劉利敏，趙招弟，詹慧，莊端端，金潤女

（解放軍第180醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，福建 泉州362000）

氣管切開是危重患者急救治療過程中保持呼吸道通暢、維持有效通氣的必要措施，是確保各項(xiàng)治療順利實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。由于需要長時(shí)間機(jī)械通氣或人工氣道保持，行氣管切開術(shù)后置管時(shí)間一般較長。因此，必須妥善固定氣管套管，降低皮膚損傷發(fā)生率，減少固定帶的更換頻率，盡可能增加患者的舒適感。但目前尚未有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)能夠?yàn)榕R床提供指導(dǎo)，有待通過更為嚴(yán)謹(jǐn)、有力的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來確定最佳的固定護(hù)理方案。針對(duì)這些問題，2012年1月，我科改進(jìn)了氣管套管的固定方法，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2012年1月至2014年1月我院呼吸科收治的120例氣管切開患者，男80例，女40例，年齡23～81歲，平均（54±7.3）歲；其中肺部感染患者52例，肺癌33例，COPD 29例，其他6例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C、D四組，每組各30例，四組患者性別、年齡、病種、導(dǎo)管型號(hào)、氣管切開護(hù)理方法及調(diào)查方法等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：行氣管切開時(shí)患者頸部皮膚已有紅腫、破損等情況以及患者已處于極度營養(yǎng)不良狀態(tài)。

1.2 方法 每組的護(hù)理均由兩名護(hù)師合作完成，采用相同的氣管護(hù)理方法、Shiley氣管切開套管、固定帶的松緊度及更換頻率、術(shù)后護(hù)理的時(shí)間及措施。均在實(shí)施氣管切開后24h更換系帶時(shí)開始使用，其中固定帶可容納一指的松緊為適，更換頻率為每周1次為宜，采取對(duì)比時(shí)間為更換固定帶使用后1周。具體方法為：（1）A組為棉布系帶組，采用棉質(zhì)布系帶時(shí)，選擇質(zhì)地柔軟、細(xì)密的全棉布料，給予氣管套管傳統(tǒng)固定方法；（2）B組為輸液器管組，剪去輸液器的茂菲滴管段及下端過濾段（一般50～55cm），其尾端留置3cm左右，經(jīng)一側(cè)套管翼穿過后在另一側(cè)套管翼打結(jié)固定；（3）C組為橡膠帶組，取內(nèi)徑0.5cm、外徑0.7cm的橡膠帶1根，長度為頸部周長減去外套管橢圓板長徑（一般為5cm），按常規(guī)的方法固定；（4）D組為自制按扣硅膠U形固定帶組：由硅膠帶、環(huán)狀搭扣、鐵絲和固定帶末端組成。首先取患者的頸圍剪取2倍頸圍長度的硅膠管，將其細(xì)鐵絲彎成U形，穿過剪好的硅膠帶，將硅膠帶完全套住整段鐵絲，避免鐵絲斷端對(duì)患者皮膚的傷害。硅膠帶的兩端分別為固定帶末端，在原有長度上多留取20cm。硅膠帶與兩端固定帶末端連接處分別在兩端距邊緣1cm處，每隔1.2cm打直徑0.2cm的圓孔，至10cm即可，在寬帶上做2個(gè)可滑動(dòng)的環(huán)狀搭扣。為適應(yīng)不同頸周，可做35cm、45cm、55cm三種長度［1］，兩端的固定帶末端設(shè)有多個(gè)按扣孔。使用時(shí)將固定帶末端插入外套管兩側(cè)穿孔內(nèi)后折疊，根據(jù)患者頸部的周長進(jìn)行調(diào)節(jié)，將環(huán)狀搭扣移動(dòng)到固定位置處扣緊即可。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）皮膚損傷程度：按照國際創(chuàng)面評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［2］：0度：無變化；1度：輕度紅斑；2度：明顯紅斑，斑狀濕性皮炎；3度：融合性皮炎，凹陷性水腫；4度潰瘍，出血。皮膚損害時(shí)間分三階段（≤7d，7～14d，＞14d）。（2）固定帶牢固性：固定帶不易斷裂，導(dǎo)管固定牢固、無導(dǎo)管滑脫發(fā)生。（3）固定帶更換頻率：固定帶如有潮濕，污染及分泌物等情況時(shí)，應(yīng)立即更換固定帶。（4）舒適度：0級(jí)為持續(xù)疼痛；1級(jí)為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重；2級(jí)為平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)輕微疼痛；3級(jí)為深呼吸也無痛；4級(jí)為咳嗽時(shí)也無痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比，行χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者皮膚損傷情況比較 表1顯示，四組患者皮膚損害發(fā)生率和皮膚損傷程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且A組＞B組＞C組＞D組。皮膚損傷程度及發(fā)生時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且A組＞B組＞C組＞D組。

表1 患者皮膚損傷發(fā)生率和損害程度及發(fā)生時(shí)間的比較（n）

2.2 患者固定帶牢固性、污染情況及舒適度比較表2顯示，四組固定帶牢固性、污染情況及舒適度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；四組固定帶牢固性：A組＞B組＞C組＞D組；固定帶污染情況的對(duì)比，A組＜B組＜C組＜D組；舒適度分級(jí)：D組＞A組、B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 患者持續(xù)固定帶牢固性及更換頻率的比較（n）

3 討論

3.1 患者皮膚損傷情況 研究結(jié)果顯示，D組固定帶患者皮膚損害程度較A組、B組和C組均低，分析原因是：A組為棉布系帶固定法，其與頸部皮膚接觸面積小，會(huì)直接勒壓與摩擦頸部皮膚，從而造成皮膚發(fā)紅，甚至破損。B組輸液器取材方便，但質(zhì)地較硬，管徑較粗，對(duì)于皮膚磨損性、刺激性較大。C組橡膠管價(jià)格較低廉，表面光滑、質(zhì)地柔軟。但材料組織性相容性較差，內(nèi)部材質(zhì)添加的助劑從內(nèi)部向表面轉(zhuǎn)移，刺激皮膚產(chǎn)生白色分泌物沉積，而產(chǎn)生炎性反應(yīng)。D組硅膠管較一次性輸液器及橡膠管柔軟、管徑粗，對(duì)皮膚的磨損性、刺激性??；表面光滑、質(zhì)地柔軟且富有彈性，對(duì)局部皮膚刺激性小。硅膠具有良好的惰性、耐體液腐蝕性、苛刻條件下耐老化性以及優(yōu)良的生物相容性，對(duì)人體組織反應(yīng)極小，在體內(nèi)不引起異物反應(yīng)，對(duì)周圍組織不引起炎性反應(yīng)等，因而被廣泛應(yīng)用在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中［3］；制作成U形，能更好地貼近頸部皮膚，增大受力面積，同時(shí)降低皮膚損傷的發(fā)生。損傷部位主要在頸部皺褶處，可以用水膠體貼或安普貼保護(hù)兩側(cè)頸部皮膚。由此可見，D組固定帶對(duì)于皮膚損傷程度影響最小。

3.2 導(dǎo)管牢固性及易污染性 研究顯示，A組、B組和C組牢固性不合格例數(shù)較高、污染更換頻率較大，其中A組持續(xù)牢固性較差，原因是A組使用的棉布帶被污染后拆卸清洗難，頻繁更換易造成意外脫管。B組因材質(zhì)較硬，固定時(shí)打結(jié)容易松開，無法達(dá)到牢固性。C組采用打結(jié)方法，襯帶的松緊不易控制，易導(dǎo)致打結(jié)處不平整，容易卷邊、變形，從而刺激皮膚，增加更換頻率。D組采用自制按扣，可靈活調(diào)節(jié)患者頸部長度，能使管道使用時(shí)襯帶平整、固定良好、美觀舒適。硅膠管不易受潮，又便于清潔，降低更換固定帶的頻率，且U形對(duì)硅膠帶延長部受牽扯機(jī)會(huì)少，有較好的穩(wěn)定性，既減輕工作量和提高了工作效率，更在一定程度上減少了氣管套管滑脫的發(fā)生率。如需要消毒，直接使用75%乙醇紗布擦拭硅膠管表面即可。

3.3 患者舒適度 研究顯示：A組因受污染后材質(zhì)易僵硬，摩擦和刺激局部皮膚引起皮膚紅腫、破損而造成患者頸部不適，增加痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。B組固定帶因材質(zhì)較硬，可塑性較低，出現(xiàn)頸部感覺有異物感和不適。C組和D組采用的固定帶均能使患者感到較舒適，患者均未見有明顯的不適。D組聯(lián)合采用按扣，可以對(duì)前期腫脹明顯而后期消腫的患者提供安全保障，且呈U形的固定帶不易使管帶處于“扭曲”或“旋轉(zhuǎn)”狀態(tài)，可以增加患者的舒適度［4］。

［1］呂志云，周秀榮，李愛軍，等.氣管切開固定系帶的改進(jìn)［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（17）：17－18.

［2］張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：33.

［3］孫明亭，唐明楊.醫(yī)用硅橡膠及其制品［J］.有機(jī)硅材料及應(yīng)用，1994，15（11）：12－19.

［4］劉大為.危重病醫(yī)學(xué)［M］.2版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005：217.