徐建國(guó)

（中國(guó)石油伊朗公司 河北涿州）

一、引言

維修是具有一定傷害性的活動(dòng)。越是大型、流程、易燃易爆及有毒害介質(zhì)的設(shè)備，維修過(guò)程中的傷害就越明顯。然而，人因失誤又是其中重要的原因，大概占事故比例的70%~80%。波音公司曾經(jīng)對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)維修做過(guò)失誤的類型統(tǒng)計(jì)，其數(shù)據(jù)如圖1所示。

圖1 維修中人因失誤類型統(tǒng)計(jì)圖

值得指出的是，不少企業(yè)譴責(zé)人因失誤，甚至嚴(yán)厲的懲罰人因失誤，其結(jié)果往往是于事無(wú)補(bǔ)。因?yàn)椋瑳](méi)有人愿意失誤，而這種失誤又是難以完全避免的。因此，人們只能積極的面對(duì)各種各樣的人因失誤，而人因失誤管理的本質(zhì)就是讓那些容易發(fā)生的失誤難于發(fā)生，很難做好的事情易于實(shí)現(xiàn)。維修失誤是人因失誤在“維修”這樣特定活動(dòng)上的表現(xiàn)。其類型如表1所示。

為避免維修中的人因失誤，應(yīng)采取的策略：首先要避免不必要的“預(yù)防”維修，因?yàn)椴槐匾木S修會(huì)破壞設(shè)備的固有精度和配合，會(huì)引起新的故障缺陷。不要以為維修是好事，不當(dāng)?shù)木S修相當(dāng)于導(dǎo)入激發(fā)能，導(dǎo)致設(shè)備快速劣化。

維修質(zhì)量管理的關(guān)鍵原則是要承認(rèn)人因失誤普遍存在而且不可避免。其實(shí)，失誤本身并不可怕，它可以給人們指出正確的路標(biāo)。如果你不能改變?nèi)说墓ぷ鳡顟B(tài)，但能改變?nèi)斯ぷ鞯沫h(huán)境狀態(tài)。因?yàn)槿藗兒茈y完全避免他們不想犯的錯(cuò)誤，失誤更是結(jié)果，而非原因。而很多失誤往往是反復(fù)發(fā)生的，系統(tǒng)的任何層次都可能發(fā)生安全意義上的失誤。失誤管理就是管理那些易于管理的內(nèi)容，環(huán)境條件易于管理，而人的本質(zhì)卻不易于管理。與其管理人的本質(zhì)，不如管理人的工作環(huán)境。維修質(zhì)量管理就是讓出色的人更優(yōu)秀，維修質(zhì)量管理無(wú)捷徑可走，有效的維修質(zhì)量管理應(yīng)該著眼于系統(tǒng)改善而非局部調(diào)整。

表1 人因失誤在“維修”中的表現(xiàn)

二、企業(yè)可以采取若干工具來(lái)管理失誤

1.人因措施

（1）對(duì)人員進(jìn)行導(dǎo)致失誤的誘因?qū)ｎ}培訓(xùn)。（2）采取措施減少人因違規(guī)失誤數(shù)量。（3）鼓勵(lì)任務(wù)執(zhí)行前的身心演習(xí)。（4）采取避免分散精力的措施。（5）通過(guò)“點(diǎn)標(biāo)志”防止工作中的“缺位、失位”。（6）建立安全監(jiān)督檢查員制度。

2.團(tuán)隊(duì)舉措

（1）團(tuán)隊(duì)合作培訓(xùn)。（2）溝通技巧。（3）團(tuán)隊(duì)發(fā)展和領(lǐng)導(dǎo)技能。（4）工作負(fù)荷管理和技術(shù)訓(xùn)練。

3.工作地點(diǎn)和任務(wù)舉措

（1）保證崗位人員資格培訓(xùn)，具備技能和資格才能上崗；（2）疲勞管理。主要是進(jìn)行良好的工作輪換設(shè)計(jì)，避免人員疲勞；（3）工作任務(wù)分配。因?yàn)楣ぷ鞴?jié)奏會(huì)影響失誤發(fā)生，所以恰當(dāng)?shù)墓ぷ鞴?jié)奏分配，可以較好解決問(wèn)題；（4）工作任務(wù)與相關(guān)設(shè)備要設(shè)計(jì)得恰當(dāng)；（5）易于靠近相關(guān)部件。主要包括：功能相近部件應(yīng)相對(duì)集中；應(yīng)有明顯標(biāo)識(shí)；盡量減少使用專用工具；盡量減少現(xiàn)場(chǎng)精細(xì)化作業(yè)；設(shè)備設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)易于故障診斷。

4.工作地點(diǎn)和任務(wù)舉措

（1）強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理標(biāo)準(zhǔn)。如改變懶散和隨意的工作習(xí)慣。（2）保證備件工具的定置管理。（3）編寫(xiě)和執(zhí)行有效、可視化的維修管理指南。

5.組織舉措

（1）通過(guò)源頭追溯與根除預(yù)案（RCSP）和“故障報(bào)告”制度，將以往故障納入程序化管理范疇。（2）將評(píng)價(jià)未來(lái)維修失誤風(fēng)險(xiǎn)納入管理流程。評(píng)價(jià)領(lǐng)域包括各級(jí)維修人員知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)等。（3）員工士氣。（4）維修備件、工具、輔助設(shè)施到位狀況。（5）工作疲勞、緊張和時(shí)間壓力。（6）倒班狀況。（7）可視化的維修說(shuō)明和指南。（8）設(shè)立安全檢查員和確認(rèn)體系。

檢修中的人因失誤關(guān)系著檢修中的人身安全，也關(guān)系到檢修后的設(shè)備運(yùn)行安全。因此，僅強(qiáng)調(diào)安全的標(biāo)語(yǔ)口號(hào)，安全著裝和安全逃生訓(xùn)練等都是不夠的，要研究人因失誤原因，并從源頭上加以管理，才能收到事半功倍的效果。

三、結(jié)語(yǔ)

油田開(kāi)發(fā)和生產(chǎn)中用到大量的設(shè)備，大到幾十米高的鉆井平臺(tái)，小到測(cè)錄試中的儀器儀表。因?yàn)榻?jīng)常在露天、高溫、風(fēng)沙和雨雪環(huán)境中作業(yè)，設(shè)備的故障率較高，油田設(shè)備的檢修風(fēng)險(xiǎn)很大。因此，控制好檢修風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)從研究如何做好鉆井、固井、修井，以及測(cè)錄試（包含放射源）設(shè)備維修中的人因失誤分析和安全管理工作入手，這對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的。中國(guó)石油伊朗公司已開(kāi)始了這方面的試點(diǎn)工作，并已取得初步成效，計(jì)劃逐漸推廣和延伸到所有的作業(yè)區(qū)域和作業(yè)隊(duì)。