余芳+戴晴霞+金珠鳳

[摘要] 目的 探討對慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease， COPD）合并真菌感染患者進行加強護理的意義。方法 78例COPD合并真菌感染的患者被隨機分成對照組和干預組，對照組患者予以常規(guī)護理，干預組在對照組基礎上增加機械排痰、心理護理及督導用藥，記錄患者痰液量減少到平常水平所需要的時間和住院時間，隨訪1年后登記死亡例數(shù)。結果 對照組和干預組患者痰液量減少到平常所需要的平均時間分別為（12.5±3.2）d和（10.6±3.4） d，平均住院時間分別為（21.5±4.2） d和（19.6±3.8） d，死亡例數(shù)分別為3例和10例，干預組的臨床效果明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 治療COPD合并真菌感染的過程中進行機械排痰、心理護理以及督導用藥，可以加快患者排痰，縮短住院時間，減少死亡率。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺?。徽婢腥?；機械排痰；護理干預；督導用藥

[中圖分類號] R563.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）10（a）-0006-03

肺部是侵襲性真菌感染最常見的發(fā)生部位，占全身深部真菌感染首位。研究顯示，有基礎肺部疾病患者占肺部真菌感染患者的44%，其中又以慢性阻塞性肺?。–OPD）患者最為多見[1]。COPD合并肺部真菌感染多為繼發(fā)或復合感染，臨床預后差，病死率高。COPD患者基礎肺功能比較差，平常長期咳嗽、咳痰，繼發(fā)細菌感染后，痰液量明顯增加，常呈拉絲狀，粘稠不易咳出。若發(fā)生痰堵，呼吸困難急劇加重，可危及生命，因此在積極治療的同時需要盡快排出痰液，同時抗真菌療程較長，需要長期配合服藥，才能徹底治愈。為探討對慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）合并真菌感染患者進行加強護理的意義。該研究2010年1月—2013年6月間對該院收治的慢性阻塞性肺病合并真菌感染的患者39例，在常規(guī)護理的基礎上增加機械排痰、心理護理及督導用藥，希望獲得更好的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取到該院就診的COPD合并真菌患者78例。標準如下：①符合慢性阻塞性肺病的診斷標準[2]；②符合侵襲性肺部真菌感染的標準[3]。排除標準：①病情危重無法坐起或側臥配合進行振蕩排痰者；②存在肺性腦病或其它原發(fā)心理疾病的患者；③需要進行機械通氣不能進行語言交流的患者；④極度衰弱無力咳痰或咳痰量無明顯增加的患者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有納入患者均簽署了知情同意書，自愿參與該項研究。

上述患者隨機分成兩組：對照組和干預組。對照組39例，男24例，女15例，年齡為42～75歲，平均年齡（54.8±7.6）歲，平均病程為（5.8±3.5）年；治療組39例，男22例，女17例，年齡為42～73歲，平均年齡為（53.1±8.4）歲，平均病程為（5.9±3.1）年。對兩組患者在性別、年齡、病程等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），研究因素具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 常規(guī)護理 對照組僅給予常規(guī)護理：患者入院后，給予常規(guī)健康教育，建議他們高蛋白、高能量的合理飲食，鼓勵食用大蒜之類的食物，每日刷牙或小蘇打漱口。多翻身、拍背、多飲水以助排痰；身體條件允許的患者，在家屬陪伴下可進行床邊適量活動。若出現(xiàn)高熱，可行物理降溫，必要時應用解熱鎮(zhèn)痛藥。

1.2.2 振蕩排痰 對干預組患者應用振動排痰機進行振蕩排痰，患者取端坐位選用合適的叩頭與叩擊接合器；調節(jié)頻率在20～35 Hz，根據(jù)患者耐受情況調節(jié)壓力；護士一手持叩擊接合器，另一手輕觸振動位置。以感受沖擊振動的力度，由外向內、由下向上進行沖擊和振動排痰，沖擊振動停留10～15 s更換部位。

1.2.3 心理護理 對干預組增加心理護理，根據(jù)患者的年齡、性別、職業(yè)、文化程度等特點，用通俗易懂的語言講解有關真菌方面的基本知識，減少其對真菌的恐懼，認識到自身免疫力下降才是發(fā)病的主要原因。對于精神過度緊張者，給予聆聽輕松的音樂，耐心傾聽患者述說，幫助解決實際困難，使患者保持樂觀的情緒和良好的精神狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，作好長期服藥的準備。介紹振蕩排痰的必要性和操作中需配合的注意事項，鼓勵咳痰。

1.2.4 督導用藥 督導干預組患者長期服藥，讓他們認識到真菌感染的治療需要很長時間，一般三唑類藥物抗真菌治療需要持續(xù)3～6個月；存在其他部位播散性者，服藥時間超過1年[4]。介紹藥物名稱、作用、不良反應，督促患者按照劑量堅持服用，每月電話隨訪，了解服藥情況。并告之若出現(xiàn)痰量增多、氣急加重、發(fā)熱、尿少、咯血或食欲下降等情況需及時來醫(yī)院就診。出院1年后登記每一位患者的生存狀態(tài)。

1.3 觀察指標

記錄每位患者在經(jīng)過治療、護理后，痰液減少恢復到平常水平所需要的時間；計算每一位COPD患者從確診真菌感染進行治療、開始護理，到出院所需要的時間；電話隨訪，截至2014年6月31日登記死亡人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 護理效果

干預組患者排出痰液恢復到平常水平所需要的時間為（10.6±3.4）d，顯著少于對照組所需要的（12.5±3.2）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；干預組患者的住院時間為（19.6±3.8）d，明顯少于對照組（21.5±4.2）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 1年內的病死率

隨訪1年后統(tǒng)計，干預組中死亡率為7.7%，顯著低于對照組（25.6%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

感染是COPD急性加重的主要因素，為了感染，患者常常使用抗生素治療，從而易發(fā)生菌群失調，定植的真菌可侵襲性生長；此外，許多患者誤信所謂“偏方”、“外地中藥”，其成分通常含有糖皮質激素，有較好的短期效果，但長期服用后削弱機體免疫系統(tǒng)的功能；加之COPD患者多為老年人，自身抵抗力低下，易于發(fā)生肺部真菌感染[5]。

COPD患者基礎肺功能差，咳痰力量減弱，發(fā)生真菌感染后，痰液粘稠、痰量增加，多數(shù)患者難以咳出，從而堵塞氣道，加重呼吸困難，同時加劇肺部感染的擴散。振蕩排痰模擬正?？人陨磉^程，通過叩頭的低頻率振動、脈沖式叩擊，經(jīng)過胸壁傳導到肺組織內部，產(chǎn)生震顫氣流和定向引力，使得氣道分泌物松弛、脫落，并刺激呼吸、咳嗽感受器，誘發(fā)咳嗽反射；震蕩排痰對呼吸道分泌物的清除效果確切[6]。該研究中干預組患者給予了振蕩排痰護理，幫助患者咳痰，結果患者恢復到平時咳痰量水平所需要的時間為（10.6±3.4）d，明顯少于對照組的（12.5±3.2）d，證實進行振蕩排痰可以幫助COPD合并真菌感染患者盡快排出痰液。

由于活動耐量下降、長期的服藥，COPD患者的生活質量明顯變差，加之繼發(fā)真菌感染，又增添了嚴重的心理打擊，多數(shù)患者表現(xiàn)出焦慮、憂郁，對未來喪失信心[7]。一部分患者表現(xiàn)出了對醫(yī)院的依賴，不肯正常出院，要求延長住院時間。我們通過心理護理，舒緩了患者的情緒，改變了患者精神狀態(tài)，幫助他們重新找到了生活的希望。樂觀的情緒有助于機體免疫力的提升，對抗真菌的治療效果也會有積極的影響。同時通過心理護理建立了良好的護患關系，加強的病人的依從性，從而為督導服藥做好了準備?？拐婢腥警煶梯^長，許多患者難以堅持，停藥后往往出現(xiàn)感染復發(fā)、加重或者定植，導致肺功能急劇下降。督導服藥幫助可患者長期堅持規(guī)則治療，達到徹底消滅一些繁殖周期長、生長緩慢的細菌。其重要作用在慢性感染疾病，如結核的治療中得到高度重視[8]。該研究對干預組患者進行了心理護理和督導用藥，結果發(fā)現(xiàn)他們的住院時間減少到（19.6±3.8）d，明顯少于對照組（21.5±4.2）d；1年死亡率改善到7.7%，優(yōu)于常規(guī)組的25.6%，取得了很好的臨床效果，提示多方面的加強護理能改善COPD合并真菌感染的預后。該研究中死亡病例共為13例，占總數(shù)的18.1%，高于國內學者應用兩性霉素B脂質體治療慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺部真菌感染的住院死亡率（28例中3例死亡，10.7%）[9]，可能與該研究隨訪較長有關。

綜上所述，振蕩排痰、心理護理、督導服藥可以提高COPD合并真菌感染的治療效果、縮短患者住院時間、降低患者病死率，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 岳莉莉. COPD 急性加重期繼發(fā)肺部真菌感染 45 例臨床分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志， 2011， 20（36）： 4688-4689.

[2] Vestbo J， Hurd SS， Agustí AG， et al. Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive pulmonary disease： GOLD executive summary[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2013， 187（4）：347-365.

[3] 中華內科雜志編輯委員會. 侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則[J].中華內科雜志，2006， 45（8）：697-700.

[4] Limper AH， Knox KS， Sarosi GA， et al. An official American Thoracic Society statement： Treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2011，183（1）：96-128.

[5] 王曉娟，易有峰，陳有元. 重癥監(jiān)護室肺部真菌感染病原菌的分離鑒定與耐藥性分析[J]. 中華肺部疾病雜志， 2010， 3（4）： 255-258.

[6] 黃維雄，張翔，宇姜維，等. 震蕩排痰器對健康受試者呼吸道分泌物清除的影響[J].同濟大學學報：醫(yī)學版， 2012， 33（6）：83-86.

[7] 黃小娟，王國強，林煥英，等. 慢性阻塞性肺疾病住院患者焦慮抑郁情緒調查[J].中國實用護理雜志， 2013， 29（z1）： 25.

[8] 曹維寧. 結核督導服藥表格式監(jiān)測單的設計與應用[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志， 2013， 19（2）： 215-217.

[9] 祁春艷，張深欒，何志紅，等. 不同時機兩性霉素B脂質體治療慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺部真菌感染的療效及安全性探討[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版， 2013， 7（5）： 1923-1926.

（收稿日期：2014-06-26）

隨訪1年后統(tǒng)計，干預組中死亡率為7.7%，顯著低于對照組（25.6%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

感染是COPD急性加重的主要因素，為了感染，患者常常使用抗生素治療，從而易發(fā)生菌群失調，定植的真菌可侵襲性生長；此外，許多患者誤信所謂“偏方”、“外地中藥”，其成分通常含有糖皮質激素，有較好的短期效果，但長期服用后削弱機體免疫系統(tǒng)的功能；加之COPD患者多為老年人，自身抵抗力低下，易于發(fā)生肺部真菌感染[5]。

COPD患者基礎肺功能差，咳痰力量減弱，發(fā)生真菌感染后，痰液粘稠、痰量增加，多數(shù)患者難以咳出，從而堵塞氣道，加重呼吸困難，同時加劇肺部感染的擴散。振蕩排痰模擬正?？人陨磉^程，通過叩頭的低頻率振動、脈沖式叩擊，經(jīng)過胸壁傳導到肺組織內部，產(chǎn)生震顫氣流和定向引力，使得氣道分泌物松弛、脫落，并刺激呼吸、咳嗽感受器，誘發(fā)咳嗽反射；震蕩排痰對呼吸道分泌物的清除效果確切[6]。該研究中干預組患者給予了振蕩排痰護理，幫助患者咳痰，結果患者恢復到平時咳痰量水平所需要的時間為（10.6±3.4）d，明顯少于對照組的（12.5±3.2）d，證實進行振蕩排痰可以幫助COPD合并真菌感染患者盡快排出痰液。

由于活動耐量下降、長期的服藥，COPD患者的生活質量明顯變差，加之繼發(fā)真菌感染，又增添了嚴重的心理打擊，多數(shù)患者表現(xiàn)出焦慮、憂郁，對未來喪失信心[7]。一部分患者表現(xiàn)出了對醫(yī)院的依賴，不肯正常出院，要求延長住院時間。我們通過心理護理，舒緩了患者的情緒，改變了患者精神狀態(tài)，幫助他們重新找到了生活的希望。樂觀的情緒有助于機體免疫力的提升，對抗真菌的治療效果也會有積極的影響。同時通過心理護理建立了良好的護患關系，加強的病人的依從性，從而為督導服藥做好了準備?？拐婢腥警煶梯^長，許多患者難以堅持，停藥后往往出現(xiàn)感染復發(fā)、加重或者定植，導致肺功能急劇下降。督導服藥幫助可患者長期堅持規(guī)則治療，達到徹底消滅一些繁殖周期長、生長緩慢的細菌。其重要作用在慢性感染疾病，如結核的治療中得到高度重視[8]。該研究對干預組患者進行了心理護理和督導用藥，結果發(fā)現(xiàn)他們的住院時間減少到（19.6±3.8）d，明顯少于對照組（21.5±4.2）d；1年死亡率改善到7.7%，優(yōu)于常規(guī)組的25.6%，取得了很好的臨床效果，提示多方面的加強護理能改善COPD合并真菌感染的預后。該研究中死亡病例共為13例，占總數(shù)的18.1%，高于國內學者應用兩性霉素B脂質體治療慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺部真菌感染的住院死亡率（28例中3例死亡，10.7%）[9]，可能與該研究隨訪較長有關。

綜上所述，振蕩排痰、心理護理、督導服藥可以提高COPD合并真菌感染的治療效果、縮短患者住院時間、降低患者病死率，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 岳莉莉. COPD 急性加重期繼發(fā)肺部真菌感染 45 例臨床分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志， 2011， 20（36）： 4688-4689.

[2] Vestbo J， Hurd SS， Agustí AG， et al. Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive pulmonary disease： GOLD executive summary[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2013， 187（4）：347-365.

[3] 中華內科雜志編輯委員會. 侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則[J].中華內科雜志，2006， 45（8）：697-700.

[4] Limper AH， Knox KS， Sarosi GA， et al. An official American Thoracic Society statement： Treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2011，183（1）：96-128.

[5] 王曉娟，易有峰，陳有元. 重癥監(jiān)護室肺部真菌感染病原菌的分離鑒定與耐藥性分析[J]. 中華肺部疾病雜志， 2010， 3（4）： 255-258.

[6] 黃維雄，張翔，宇姜維，等. 震蕩排痰器對健康受試者呼吸道分泌物清除的影響[J].同濟大學學報：醫(yī)學版， 2012， 33（6）：83-86.

[7] 黃小娟，王國強，林煥英，等. 慢性阻塞性肺疾病住院患者焦慮抑郁情緒調查[J].中國實用護理雜志， 2013， 29（z1）： 25.

[8] 曹維寧. 結核督導服藥表格式監(jiān)測單的設計與應用[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志， 2013， 19（2）： 215-217.

[9] 祁春艷，張深欒，何志紅，等. 不同時機兩性霉素B脂質體治療慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺部真菌感染的療效及安全性探討[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版， 2013， 7（5）： 1923-1926.

（收稿日期：2014-06-26）

隨訪1年后統(tǒng)計，干預組中死亡率為7.7%，顯著低于對照組（25.6%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

感染是COPD急性加重的主要因素，為了感染，患者常常使用抗生素治療，從而易發(fā)生菌群失調，定植的真菌可侵襲性生長；此外，許多患者誤信所謂“偏方”、“外地中藥”，其成分通常含有糖皮質激素，有較好的短期效果，但長期服用后削弱機體免疫系統(tǒng)的功能；加之COPD患者多為老年人，自身抵抗力低下，易于發(fā)生肺部真菌感染[5]。

COPD患者基礎肺功能差，咳痰力量減弱，發(fā)生真菌感染后，痰液粘稠、痰量增加，多數(shù)患者難以咳出，從而堵塞氣道，加重呼吸困難，同時加劇肺部感染的擴散。振蕩排痰模擬正?？人陨磉^程，通過叩頭的低頻率振動、脈沖式叩擊，經(jīng)過胸壁傳導到肺組織內部，產(chǎn)生震顫氣流和定向引力，使得氣道分泌物松弛、脫落，并刺激呼吸、咳嗽感受器，誘發(fā)咳嗽反射；震蕩排痰對呼吸道分泌物的清除效果確切[6]。該研究中干預組患者給予了振蕩排痰護理，幫助患者咳痰，結果患者恢復到平時咳痰量水平所需要的時間為（10.6±3.4）d，明顯少于對照組的（12.5±3.2）d，證實進行振蕩排痰可以幫助COPD合并真菌感染患者盡快排出痰液。

由于活動耐量下降、長期的服藥，COPD患者的生活質量明顯變差，加之繼發(fā)真菌感染，又增添了嚴重的心理打擊，多數(shù)患者表現(xiàn)出焦慮、憂郁，對未來喪失信心[7]。一部分患者表現(xiàn)出了對醫(yī)院的依賴，不肯正常出院，要求延長住院時間。我們通過心理護理，舒緩了患者的情緒，改變了患者精神狀態(tài)，幫助他們重新找到了生活的希望。樂觀的情緒有助于機體免疫力的提升，對抗真菌的治療效果也會有積極的影響。同時通過心理護理建立了良好的護患關系，加強的病人的依從性，從而為督導服藥做好了準備?？拐婢腥警煶梯^長，許多患者難以堅持，停藥后往往出現(xiàn)感染復發(fā)、加重或者定植，導致肺功能急劇下降。督導服藥幫助可患者長期堅持規(guī)則治療，達到徹底消滅一些繁殖周期長、生長緩慢的細菌。其重要作用在慢性感染疾病，如結核的治療中得到高度重視[8]。該研究對干預組患者進行了心理護理和督導用藥，結果發(fā)現(xiàn)他們的住院時間減少到（19.6±3.8）d，明顯少于對照組（21.5±4.2）d；1年死亡率改善到7.7%，優(yōu)于常規(guī)組的25.6%，取得了很好的臨床效果，提示多方面的加強護理能改善COPD合并真菌感染的預后。該研究中死亡病例共為13例，占總數(shù)的18.1%，高于國內學者應用兩性霉素B脂質體治療慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺部真菌感染的住院死亡率（28例中3例死亡，10.7%）[9]，可能與該研究隨訪較長有關。

綜上所述，振蕩排痰、心理護理、督導服藥可以提高COPD合并真菌感染的治療效果、縮短患者住院時間、降低患者病死率，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 岳莉莉. COPD 急性加重期繼發(fā)肺部真菌感染 45 例臨床分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志， 2011， 20（36）： 4688-4689.

[2] Vestbo J， Hurd SS， Agustí AG， et al. Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive pulmonary disease： GOLD executive summary[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2013， 187（4）：347-365.

[3] 中華內科雜志編輯委員會. 侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則[J].中華內科雜志，2006， 45（8）：697-700.

[4] Limper AH， Knox KS， Sarosi GA， et al. An official American Thoracic Society statement： Treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2011，183（1）：96-128.

[5] 王曉娟，易有峰，陳有元. 重癥監(jiān)護室肺部真菌感染病原菌的分離鑒定與耐藥性分析[J]. 中華肺部疾病雜志， 2010， 3（4）： 255-258.

[6] 黃維雄，張翔，宇姜維，等. 震蕩排痰器對健康受試者呼吸道分泌物清除的影響[J].同濟大學學報：醫(yī)學版， 2012， 33（6）：83-86.

[7] 黃小娟，王國強，林煥英，等. 慢性阻塞性肺疾病住院患者焦慮抑郁情緒調查[J].中國實用護理雜志， 2013， 29（z1）： 25.

[8] 曹維寧. 結核督導服藥表格式監(jiān)測單的設計與應用[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志， 2013， 19（2）： 215-217.

[9] 祁春艷，張深欒，何志紅，等. 不同時機兩性霉素B脂質體治療慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺部真菌感染的療效及安全性探討[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版， 2013， 7（5）： 1923-1926.

（收稿日期：2014-06-26）