霍光研

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院兒科，北京100053

91起兒科不良事件分析及護理對策

霍光研

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院兒科，北京100053

目的分析北京市某三甲兒科?？漆t(yī)院上報的91起護理不良事件發(fā)生的原因及特點，制訂防范措施，為提高護理質(zhì)量，保證護理安全提供依據(jù)。方法回顧2010年1月～2011年6月某院護理不良事件，對發(fā)生護理不良事件類型、發(fā)生的時間、事件分級、事件責(zé)任人、護士的工作年限、發(fā)生不良事件的患兒年齡進行分析。結(jié)果墜床、給藥錯誤、其他（病歷記錄錯誤、體重測量錯誤、忘松止血帶等）、壓傷、管路滑脫、醫(yī)囑相關(guān)、跌倒為不良事件的主要類型，04∶00～07∶59、08∶00～11∶59、16∶00～19∶59為不良事件發(fā)生時間段，不良事件級別以Ⅰ級為主，不良事件的主要責(zé)任人為護士，發(fā)生不良事件的護士工作年限以1～5年、10年以上護士為主，發(fā)生不良事件的患兒年齡以＞1～6歲、6歲以上患兒為主。結(jié)論對兒科護理不良事件進行原因分析，并針對原因制訂防范措施，減少兒科護理不良事件的發(fā)生，提高臨床的護理質(zhì)量，保證患兒的護理安全。

護理曰兒科曰不良事件曰防范

護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患兒在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、誤吸或窒息、燙傷及其他與患兒安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件［1］。與成人科室不同，兒科的護理工作難度更大，兒科護理難度大主要是由患兒本身和醫(yī)護人員兩方面的原因造成的［2］。兒科的患兒年齡跨度大，較小的患兒不能用語言進行自主表達，兒科的患兒病情變化快，護理操作患兒又較成人難配合、操作難度大，家長情緒焦急、急躁，對疾病的轉(zhuǎn)歸及操作一次成功率期望值過高；兒科工作環(huán)境嘈雜，兒科科室吵鬧、忙亂現(xiàn)象較多，不同年齡段的患兒住在同一個病區(qū)病房內(nèi)，噪聲就會高于其他科室，不利于患兒統(tǒng)一管理［3］。護士人力不足，工作壓力大，導(dǎo)致護理不良事件時有發(fā)生。護理安全、護理質(zhì)量是護理工作的核心［4］。加強護理風(fēng)險和患者安全管理，是提高護理質(zhì)量的重要前提和保證。為了保證患兒的護理安全及護理質(zhì)量，提高護士的防范意識、減少兒科護理不良事件的發(fā)生，現(xiàn)將北京市某三甲兒科專科醫(yī)院自愿上報的護理不良事件進行回顧統(tǒng)計分析，并提出相應(yīng)防范措施。結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

北京市某三甲兒科?？漆t(yī)院2010年1月～2011年6月科室自愿上報的91起不良事件。本研究中護理不良事件患兒損傷結(jié)局分級標(biāo)準(zhǔn)，采用香港醫(yī)管局關(guān)于《不良事件管理辦法》中不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容如下：0級：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理；Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理；Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。

1.2 方法

現(xiàn)將收集的91起兒科不良事件從不良事件類型、不良事件發(fā)生時間、不良事件分級、不良事件責(zé)任人、不良事件責(zé)任人中護士的工作年限、患兒的年齡進行列表匯總。

2 結(jié)果

2.191 起兒科不良事件統(tǒng)計結(jié)果

91起兒科不良事件的類型、不良事件發(fā)生時間、不良事件分級、不良事件責(zé)任人、不良事件責(zé)任人中護士的工作年限、患兒的年齡見表1～6。

表1 不良事件類型

表2 不良事件發(fā)生時間

表3 不良事件分級

表4 不良事件責(zé)任人

表5 護士工作年限

表6 患兒年齡分布

2.291 起兒科不良事件的柏拉圖及原因分析

對上報的91起兒科護理不良事件進行統(tǒng)計分析，應(yīng)用柏拉圖、魚骨圖進行不良事件發(fā)生原因的分析，制訂出相應(yīng)的措施。用柏拉圖分析將不良事件類型（圖1）、發(fā)生的時間（圖2）、事件責(zé)任人（圖3）、護士的工作年限（圖4）、發(fā)生不良事件的患兒年齡（圖5）列出，把數(shù)據(jù)依序排列，出現(xiàn)次數(shù)最多的因素居首，最少的居末，以百分比顯示每一個因素，繪制柏拉圖，根據(jù)80/20原理選擇擬改善內(nèi)容，改善不良事件內(nèi)容為墜床、給藥錯誤、其他（病歷記錄錯誤、體重測量錯誤、忘松止血帶等）、壓瘡、管路滑脫、醫(yī)囑相關(guān)、跌倒，并用魚骨圖（圖6）從人、環(huán)境、法、時間4個大方面對兒科不良事件進行原因分析，制訂改進措施。

圖1 不良事件類型的柏拉圖分析

圖2 不良事件發(fā)生時間的柏拉圖分析

圖3 不良事件責(zé)任人的柏拉圖分析

圖4 不良事件護士責(zé)任人的柏拉圖分析

圖5 不良事件中患兒的年齡柏拉圖分析

圖6 兒科不良事件魚骨圖原因分析

3 討論

3.1 兒科不良事件原因分析

3.1.1 護士宣教堯溝通技巧及時機欠缺在兒科不良事件發(fā)生的原因中由于護士在進行宣教時只單純考慮到護士自已進行宣教、完成本職工作，沒有考慮到教育的時機、方法、溝通技巧、患兒和（或）家屬的理解程度等問題，護士在進行健康宣教后，也沒有及時評價患兒和（或）家長的理解、執(zhí)行情況，患兒和（或）家屬沒有理解，沒有知曉全部的、重點的宣教內(nèi)容，沒記住也就有放在心上，結(jié)果在住院期間發(fā)生一些意外事件。例如：家屬帶來的開水瓶放置在床頭柜上，打翻后燙傷患兒，或是沒有看管好患兒導(dǎo)致患兒墜床。臨床工作中護士往往過于相信或依賴家屬，放松對家長及患兒的警惕，造成隱患或是危險的發(fā)生。

3.1.2 查對制度未落實到位查對制度是護理工作的核心制度，在“2009年患兒安全目標(biāo)”中此制度更是放在了第一條，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患兒身份識別的準(zhǔn)確性，這均說明了查對制度及患兒身份識別的重要性，但是由于兒科臨床工作的繁忙、繁瑣，護士會為了完成本班的工作而自行簡化查對程序或步驟，不能嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。而兒科的患兒是特殊的群體，患兒可能不能自主回答自已的姓名或不能自主參與到醫(yī)療安全中來。護士在工作中形成定勢思維，過于自信，認(rèn)為自已對某患兒非常熟悉，絕對不會出錯，而錯誤往往就在這種情況下發(fā)生，如輸錯液、患兒識別錯誤等。

3.1.3 護士責(zé)任心不強上班精力不集中，自律性差，未按時巡視病房，觀察患兒病情不全面，如：靜脈輸液時對患兒巡視不及時，液體外滲造成局部腫脹，輸液后忘松止血帶造成擠壓綜合征，患兒量體溫時將水銀柱咬碎、跌倒、墜床、患兒自行拔管等。護士是與患兒接觸最多的醫(yī)務(wù)工作者，也是不良事件發(fā)生時最主要的責(zé)任人（圖3）。由不良事件責(zé)任人中護士工作年限的柏拉圖（圖4）并根據(jù)80/20原理可見，工作1～5年、10年以上護士為不良事件責(zé)任人的主要群體，將作為改善的重點。工作年限在5年以內(nèi)的年輕護士缺乏工作經(jīng)驗，對患兒評估、分析和判斷不全面，導(dǎo)致患兒護理資料的遺漏，易形成護理安全隱患。臨床工作的低年資護士缺乏護理安全方面的知識，護理風(fēng)險防范意識和識別能力不足，對臨床護理工作中存在的安全隱患估計不足［5］。10年以上護士雖然有工作經(jīng)驗，但往往已形成一些不良的工作模式或方法：憑印象干活，經(jīng)驗代替制度，思想松懈，對工作的熱情度下降，易產(chǎn)生意外。

3.1.4 柏拉圖結(jié)果分析由不良事件患兒發(fā)生年齡的柏拉圖（圖5），根據(jù)80/20原理，＞1～6歲、6歲以上患兒為不良事件的高發(fā)年齡，將作為改善的重點。住院患兒大多好動，對事情好奇，無判斷能力或判斷能力差，自制力差，不易配合護理操作等，易引發(fā)各種意外，患兒不能主動參與到醫(yī)療安全活動中來，如患兒能知曉自已每天吃什么藥、該什么時間吃，參與到自已的診療活動中就可避免很多差錯。護士在今后的工作中著重看管好此年齡段的患兒，做好正確的護理及安全評估，制訂出有效的措施，避免患兒的意外發(fā)生，降低不良事件發(fā)生的概率。如果每例患兒均有家屬陪住，讓家屬參與到醫(yī)療活動中來，醫(yī)生、護士宣教和告知到位，就可減少很多意外的發(fā)生。由不良事件發(fā)生時間的柏拉圖（圖2），并根據(jù)80/20原理，得出04∶00～07∶59、08∶00～11∶59、16∶00～19∶59為不良事件發(fā)生的主要時間段，04∶00～07∶59時間段，患兒大多時間在睡覺，護士大夜班，易產(chǎn)生疲倦，放松對患兒的警惕性，做晨間護理及取血等操作時，護士繁忙，人員少，易發(fā)生意外。08∶00～11∶59時間段，雖然接班后白天的護士較為充足，但是，大多護士在忙于處理醫(yī)囑、配液、輸液、辦理入院出院等護理操作，加上患兒外出檢查頗多，各種意外接種而來，如∶墜床、壓傷、患兒走失等。16∶00～19∶59同樣為夜班時間，護理人員短缺，護士忙于治療、護理工作，大量的工作不能保證患兒的活動完全在護士的監(jiān)控范圍之內(nèi)，易發(fā)生意外。

3.1.5 兒科病房特點患兒自身和兒科病房有如下特點，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生頻率較高，如：①患兒用藥劑量小，個體差異大，用量需要計算，較成人繁瑣，易發(fā)生配錯藥、劑量計算錯誤等。②兒科病房陪住管理不統(tǒng)一，有家屬陪住的科室陪住家屬不止1名且輪換頻繁，導(dǎo)致家屬對患兒的治療用藥不太了解，由于粗心或家屬之間的相互依靠，往往會出現(xiàn)用錯藥或漏用藥等現(xiàn)象，不能很好地參與到醫(yī)療安全中來。家長缺乏或?qū)︶t(yī)學(xué)常識一知半解，不能遵守醫(yī)院、科室的規(guī)章制度，不配合治療和護理，住院患兒的家長依從性差等。沒有陪住的科室治療、護理全依賴于護士，哭聲、叫聲嘈雜。③患兒血管條件較成人細(xì)，且患兒本身不易固定姿勢，心生恐懼，遇有疼痛就會叫喊或者活動手臂、頭等，導(dǎo)致一次穿刺準(zhǔn)確率較低。④兒科護理服務(wù)的對象有心理、語言、行為發(fā)育均不夠完善的小兒，也有不同年齡、文化層次以及不同心理狀態(tài)的家長、保姆等。由于患兒年齡小，不配合治療護理。兒科護士在做各項護理工作時，往往需要花費更多的時間和精力來與家長和（或）小兒進行解釋，取得配合。⑤兒科的工作瑣碎、繁忙。

3.1.6 人力資源未得到保障臨床工作過于繁忙，護理人員短缺一直是護理上切實關(guān)注的問題，在夜班或患兒繁多、護理人員配備不足時，易發(fā)生不良事件。

3.1.7 規(guī)章制度需完善①患兒的身份識別管理存在缺陷，臨床護士執(zhí)行不到位，如腕帶未佩戴、脫落后未補戴等，管理者監(jiān)管不到位。②無患兒跌倒、墜床的風(fēng)險評估。

3.2 護理對策

3.2.1 護士長提高管理水平袁提高防范措施由于護理人員配置不夠，護理人員短缺，有的科室護士長經(jīng)常頂班或忙于事務(wù)性工作，導(dǎo)致對臨床護士的監(jiān)督、檢查、管理不到位，沒有抓住病房管理的核心，沒有管理好關(guān)鍵細(xì)節(jié)。護士長要加大監(jiān)管力度，以病房護理質(zhì)量為已任。護士長要有預(yù)見性，在不良事件高發(fā)時間段引起高度注意，合理安排好護士的工作及工作程序，工作中彈性排班，根據(jù)病房的需要合理安排人員上班，減少風(fēng)險的發(fā)生。兒科患兒有季節(jié)性及假期的特點，如每年的寒暑假、冬季患兒會明顯增加，新護士上崗、實習(xí)生下科室等，護士長要預(yù)見性地采取措施，許多患兒意見和建議是護理不良事件發(fā)生的先兆，護士長要高度重視［6］。

3.2.2 注重用藥環(huán)節(jié)藥物治療是小兒綜合治療的重要組成部分，合理、正確地用藥在治療中常常起到關(guān)鍵作用，由于小兒具有許多和成人不同的解剖、生理特點，且小兒病情多變，用藥過程比成人具有更大的風(fēng)險性［7］。護士作為患兒藥物治療的執(zhí)行者與觀察者，無論是靜脈還是口服給藥都應(yīng)用2種以上的核對方法，能回答問題的患兒要求患兒自已說出名字，不能回答姓名的患兒應(yīng)嚴(yán)格核查腕帶等信息，必要時進行雙人核對，患兒有家長陪住的要請陪住家長重復(fù)患兒的姓名，給藥要準(zhǔn)確到位。

3.2.3 修補規(guī)章制度加強患兒身份識別的管理。認(rèn)真執(zhí)行查對制度、腕帶識別制度，不能允許護士憑印象做事，護士長在日常工作中加強監(jiān)管。對住院患兒做跌倒、墜床的風(fēng)險評估。

3.2.4 加強年輕護士的專業(yè)培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容以兒科基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能為主，做到反復(fù)強化，直至掌握。可采用分層培訓(xùn)方法即根據(jù)護士的層級，醫(yī)院、科室均進行不同方面的規(guī)范化培養(yǎng)，并有專人在日常護理工作中加強督察與引導(dǎo)。通過采取有效措施，強化護理人員的意識，優(yōu)化護理工作流程與管理，落實核心制度，端正護理人員對患兒評估、患兒溝通重要性的認(rèn)識，提高對患兒的評估與溝通技巧，減少因評估不足或溝通不良而引起的不良事件［8］。培養(yǎng)護士對患兒及家屬監(jiān)管的能力，防止不良事件的發(fā)生。

3.2.5 有效溝通溝通不良已經(jīng)成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一［9］。護士直接面對患兒及家長的時候較多，能及時聽到患兒家長的抱怨聲，護士應(yīng)根據(jù)患兒及家長的實際情況恰當(dāng)解釋。溝通做到及時傾聽，護士可以把自已的情感置身于說話者的位置上，換位思考，理解家長的心情。與患兒家長的談話應(yīng)緊緊圍繞家長關(guān)心的問題，如患病后注意事項、如何喂養(yǎng)等；護士在進行各項護理操作時，不能只動手操作，同時要動嘴夸獎、鼓勵孩子，使氣氛融洽，對待年長患兒首先要與其溝通，得到患兒的理解和配合，讓家長切實感受到護士對孩子的關(guān)心、疼愛，從而提高患兒和（或）家長的依從性。護患關(guān)系是一種互動的人際關(guān)系，醫(yī)護人員應(yīng)給患兒及家長親切感，鼓勵患兒及家長主動參與到護患交流中來，以母親的心來照顧患兒，與患兒做朋友［10］。護士在做健康教育或是與家長溝通時，要掌握好做健康教育、溝通的時間，鼓勵患兒及家長參與護理安全管理，通過多種溝通形式：如公休座談會、健康講堂等讓患兒及家長參與其中，通過切實有效的溝通起到提醒和警戒的作用，把事件的風(fēng)險降到最低化。

3.2.6 利用標(biāo)識的警示堯提醒作用增加溫馨提示利用標(biāo)識、標(biāo)牌，醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)范特殊藥品標(biāo)識、環(huán)境安全提示牌、隔離標(biāo)識等，在兒科可以增加有患兒特色的溫馨提示標(biāo)語、標(biāo)牌，提高患兒和家長的依從性，使其在患兒安全管理中發(fā)揮積極的作用，如在治療臺前貼上提醒護士認(rèn)真查對的標(biāo)語，在患兒的床頭貼上防止患兒墜床、跌倒、防止走失、小心燙傷等標(biāo)牌。

3.2.7 培養(yǎng)安全意識袁做到警鐘長鳴鼓勵護士在發(fā)生護理不良事件后要主動分析原因，對當(dāng)事人、同行之間應(yīng)該互相理解、包容，與當(dāng)事人共同承擔(dān)、學(xué)習(xí)、分析，找出恰當(dāng)?shù)奶幚砑胺婪掇k法，避免同類事件再次發(fā)生。不良事件報告系統(tǒng)的建立和完善表明醫(yī)學(xué)發(fā)展進入了理性思考階段。護理人員應(yīng)不斷加強護理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除隱患，全面提高素質(zhì)，促進護理專業(yè)的發(fā)展［11］。各科室制訂護理安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)計劃，內(nèi)容包括醫(yī)療護理相關(guān)法律法規(guī)和核心制度等。每季度總結(jié)不良事件，通過典型不良事件事例進行科學(xué)地分析，強化護士對臨床護理安全的認(rèn)識，從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，教育護士樹立風(fēng)險防范意識，提高安全危機意識。

3.2.8 繼續(xù)教育護理部繼續(xù)組織護士及護士長學(xué)習(xí)不良事件的相關(guān)規(guī)定和制度，完善上報的內(nèi)容及細(xì)則，以便于更好地分析不良事件原因，從而提出有效的措施及對策，指導(dǎo)臨床護理工作。

目前，大多數(shù)醫(yī)院鼓勵護理不良事件的無懲罰上報，其目的是幫助臨床護士正確認(rèn)識不良事件的發(fā)生與護理流程、技術(shù)操作和護理管理等的關(guān)系，本研究通過對91起兒科不良事件的分析和討論，總結(jié)出要加強兒科安全管理需要綜合考慮多方面的影響因素，不僅對兒科護士的專業(yè)技能及綜合素質(zhì)要有較高的要求，還要求護理管理者在規(guī)范操作流程、細(xì)化管理環(huán)節(jié)、對兒科病區(qū)人員進行合理排班、加強兒科工作環(huán)境管理等多方面有切合實際的管理措施作保障，才能有效地降低兒科護理不良事件的發(fā)生。護理管理者應(yīng)能夠運用科學(xué)的不良事件分析方法，發(fā)現(xiàn)護理管理體系中的缺陷與不足。制訂出切實適合的、可行的、有效的護理對策，促進醫(yī)院流程優(yōu)化、系統(tǒng)的改進和制度的完善，為臨床護理人員創(chuàng)造一個安全的工作環(huán)境，從而全面防范護理不良事件的發(fā)生［12］。

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Analysis and nursing counterplan of 91 adverse events in Pediatrics De鄄partment

HUO Guangyan
Department of Pediatrics,Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053,China

ObjectiveTo analyze the cause and character of 91 adverse events in pediatrics and nursing in aⅢ-A hospital certain children's hospital and set precautionary measure in order to improve nursing quality and provide the basis to ensure nursing safety.MethodsNursing adverse events in the whole hospital were retrospected from January 2010 to June 2011 and the type,time,event classification,person in charge,years of working and the age of patient in the nursing adverse events were analyzed.ResultsDropping of bed,wrong drugs,others(medical records,weight measurement errors,forget to loose a tourniquet,etc.),pressure sores,pipeline falling off,doctor＇s order relevance,falling down were main types,04∶00-07∶59,08∶00-11∶59,16∶00-19∶59 were main time of adverse events,classⅠwas the main classification,the main person in charge were nurses,the years of working was 1-5 years and mainly more than 10 years,the age of patient was from＞1-6 years old and mainly more than 6 years old.ConclusionAnalyzing the cause of nursing adverse events and setting precautionary measure,in order to reduce nursing adverse events,improve the clinical nursing quality and ensure the safety of patients.

Nursing;Pediatrics;Adverse events;Precautionary

R473.72

A

1673-7210(2015）01(c）-0159-05

2014-10-24本文編輯：衛(wèi)軻）

霍光研（1984.7-），女，北京人，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院兒科護士長；研究方向：兒科護理（小兒內(nèi)科、小兒神經(jīng)科、新生兒護理）。