徐勝 黃順榮 麥威 鐘曉剛 李雷 王曉通

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科，廣西南寧530021

無結(jié)扎技術(shù)與傳統(tǒng)技術(shù)在胃癌根治術(shù)中的近期療效比較

徐勝 黃順榮 麥威 鐘曉剛 李雷 王曉通

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科，廣西南寧530021

目的探討無結(jié)扎外科技術(shù)在胃癌根治術(shù)中的臨床價(jià)值和療效。方法選擇2011年1月～2013年12月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院行胃癌根治術(shù)病例60例，按照手術(shù)方式分為無結(jié)扎組和傳統(tǒng)組，每組各30例。觀察兩組患者圍術(shù)期臨床療效和外周血免疫功能變化。結(jié)果全部兩組病例手術(shù)順利，無術(shù)中、術(shù)后大出血。無結(jié)扎組與傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間分別為（82.67±17.05）、（93.80±14.55）min，術(shù)中出血量分別為（65.50±24.05）、（93.50±35.51）mL，術(shù)后平均引流量分別為（136.17±66.13）、（228.77±101.63）mL，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；無結(jié)扎組與傳統(tǒng)組清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)分別為（19.16±9.12）、（20.13±7.43）個(gè)，平均肛門排氣時(shí)間分別為（3.90±0.68）、（4.00± 0.73）d，術(shù)后住院時(shí)間分別為（10.87±1.33）、（11.40±1.87)d，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天、術(shù)后第7天無結(jié)扎組患者血球蛋白水平［（23.88±3.63）、（28.82±4.44）g/L］較傳統(tǒng)組［（21.84±3.96）、（25.44±4.23）g/L］顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天兩組外周血血紅蛋白、紅細(xì)胞比積、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、總蛋白、白蛋白及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論無結(jié)扎外科技術(shù)實(shí)施胃癌根治術(shù)可避免血管夾、縫線等異物體內(nèi)存留，與傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)比較可達(dá)到相同的腫瘤根治效果，但具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血及術(shù)后引流量少、手術(shù)創(chuàng)傷小、免疫功能損傷小的優(yōu)點(diǎn)。

胃癌；胃癌根治術(shù)；無結(jié)扎外科技術(shù)；電外科

由于醫(yī)學(xué)工具及技術(shù)的發(fā)展，診治理念和外科手術(shù)也不斷革新，為了達(dá)到腫瘤根治和外科微創(chuàng)化目的，手術(shù)方法推陳出新。尤其腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的快速興起，Ligasure、超聲刀等腔鏡新工具被廣泛應(yīng)用到傳統(tǒng)開腹手術(shù)中，給外科醫(yī)生提出挑戰(zhàn)的同時(shí)，也給廣大患者帶來新的機(jī)遇。其中，手術(shù)中的組織血管結(jié)扎材料（不吸收與可吸收縫線、塑料夾鈦夾等）、結(jié)扎方式（絲線、血管夾、縫合器等）和止血方法（生物蛋白膠應(yīng)用、電外科設(shè)備更新等）的不斷進(jìn)步也吸引了外科學(xué)者們的廣泛關(guān)注［1-2］。本研究觀察比較了廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2011年以來應(yīng)用無結(jié)扎外科技術(shù)實(shí)施胃癌根治術(shù)病例的圍術(shù)期臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，研究病例術(shù)前充分知情同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：2011年1月～2013年12月我院住院患者；年齡30～80歲；術(shù)前經(jīng)胃鏡及病理組織檢查確診胃癌；術(shù)前凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前腹部CT提示胃癌外侵或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；近期大出血及感染者；嚴(yán)重心肺疾患者；有應(yīng)用阿司匹林等藥物抗凝病史者；既往有腹部大手術(shù)者；有乙肝肝硬化及門靜脈高壓癥等嚴(yán)重慢性病史者。

1.2 一般資料

分組方法：按相同胃癌根治方式（近端胃切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃切除術(shù)、全胃切除術(shù)）首選1例隨機(jī)擲硬幣入組（無結(jié)扎組或傳統(tǒng)組)，隨后1例計(jì)入另一組；至全部手術(shù)病例分組完成。術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用電刀、超聲刀和Ligasure完成組織切割分離、止血或淋巴結(jié)清掃，即無結(jié)扎技術(shù)方法設(shè)為研究組（無結(jié)扎組）；采用傳統(tǒng)手術(shù)分離止血方法（術(shù)中不使用結(jié)扎速、超聲刀，僅應(yīng)用電刀、分離鉗、解剖剪等手術(shù)器械）設(shè)為對照組（傳統(tǒng)組）。其中，近端胃癌根治術(shù)畢Ⅰ式吻合2例，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)Ⅱ式吻合21例，根治性全胃切除術(shù)ROU-Y吻合7例。兩組各自入選30例，無結(jié)扎組：男22例，女8例；年齡36～76歲，平均（54.0±11.1）歲；其中Ⅰb期2例，Ⅱ期9例，Ⅲ期19例。傳統(tǒng)組：男20例，女10例；年齡34～73歲，平均（56.3±11.0）歲；其中Ⅰb期1例，Ⅱ期8例，Ⅲ期21例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 手術(shù)方法

體位：平臥位；麻醉方式：氣管插管全麻、靜脈復(fù)合麻醉；工具：電刀（威力）、超聲刀（強(qiáng)生）或FORCE TM外科能量平臺（威力）。所有患者均為同一組術(shù)者實(shí)施研究病例手術(shù)。

無結(jié)扎組（遠(yuǎn)端胃癌）：第一步：入腹探查。上腹劍突至臍正中切口逐層切開入腹，探查盆腔、肝脾有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，明確腫瘤部位、大小、活動度等。第二步：處理橫結(jié)腸系膜。大網(wǎng)膜中部開始，沿橫結(jié)腸系膜前葉后方之疏松間隙電刀分離，沿胰腺被膜平面分離，清掃腸系膜上靜脈淋巴結(jié)（No.14v)，沿該平面分離、清掃幽門下淋巴結(jié)，顯露胃網(wǎng)膜右動靜脈，以Ligasure血管根部閉合離斷，整塊清掃幽門下淋巴結(jié)（No.6)。電刀結(jié)合ligasure向左分離大網(wǎng)膜，至胃短動脈第2支上方。第三步：處理十二指腸球部。將胃十二指腸交界部向上充分暴露，Ligasure自十二指腸后方分離處理與胰頭間的細(xì)小分支血管。十二指腸上緣電刀切開小網(wǎng)膜，超聲刀依次清掃肝固有動脈周圍淋巴結(jié)（No. 12a)。Ligasure切斷胃右動脈、靜脈，充分游離十二指腸，使上下方交通，遠(yuǎn)端分離達(dá)幽門下約4 cm。直線切割縫合器封閉、離斷十二指腸。第四步：淋巴結(jié)清掃及血管骨骼化。胃十二指腸殘端上提，聯(lián)合電刀、超聲刀從右向左清掃幽門上（No.5）、肝動脈旁（No.8a）淋巴結(jié)，整體切除小網(wǎng)膜及附屬淋巴結(jié)。連續(xù)向左清掃分離到胃左動脈和腹腔動脈分支處，Ligasure閉合、離斷胃左動脈，超聲刀清掃胃左動脈干（No.7）和腹腔動脈周圍淋巴結(jié)（No.9），沿胰上緣脾動脈分離、清掃周圍淋巴結(jié)（No.11），向上游離肝胃韌帶達(dá)賁門下，清掃賁門右淋巴結(jié)（No.1）。第五步：消化道重建及引流。距treitz韌帶約12 cm空腸置放吻合器蘑菇頭，胃空腸畢Ⅱ式吻合器吻合，距吻合口約4 cm以直線型縫合器TX60閉合胃壁、切除遠(yuǎn)端癌腫，移除標(biāo)本。腹腔止血、沖洗、置放引流后手術(shù)完畢。注意要點(diǎn)主要包括：術(shù)中處理血管時(shí)，3 mm以下較細(xì)血管可運(yùn)用超聲刀、電刀直接離斷，包含直徑3～7 mm較粗血管的網(wǎng)膜、系膜可使用Ligasure多次閉合、形成閉合帶后遠(yuǎn)端離斷。清掃胃周淋巴結(jié)時(shí)，電刀、超聲刀聯(lián)合使用骨骼化血管，Ligasure雙重鉗夾、凝固確切后閉合帶遠(yuǎn)端離斷。一般非門靜脈高壓癥者的胃左血管直徑小于5mm，因此，對于無需骨骼化者，直接以Ligasure閉合切斷包含胃左、胃右動靜脈的組織束。如術(shù)中出血，明確出血點(diǎn)后，可Ligasure刀頭直接鉗夾凝固止血。全胃切除或近端胃切除時(shí)，對部位較深或難以顯露的脾門、膈肌腳，充分利用Ligasure刀頭幾乎無側(cè)向熱副損傷的優(yōu)點(diǎn)，明確解剖結(jié)構(gòu)后直接分離、閉合、離斷。

表1 無結(jié)扎組與傳統(tǒng)組圍術(shù)期臨床療效（x±s）

傳統(tǒng)組（遠(yuǎn)端胃癌）：主要手術(shù)操作徑路和步驟相同，不同點(diǎn)在于術(shù)中解剖、分離方法采用電刀、分離鉗、解剖剪等手術(shù)器械，采用絲線結(jié)扎，而不使用超聲刀或結(jié)扎術(shù)。如結(jié)腸系膜前后葉和網(wǎng)膜、胰腺被膜分離切除、全部胃周淋巴結(jié)清掃（包含No.14v、6、12a、5、8a、7、9、11、1）均使用解剖剪刀或電刀協(xié)助處理，十二指腸殘端及消化道重建均同樣方法使用直線縫合器或吻合器。全胃或近端胃切除時(shí)，對于部位深在的脾門和兩側(cè)膈肌腳，則需要小心保護(hù)脾臟、防止撕裂出血，分次血管鉗鉗夾、絲線結(jié)扎近脾門部胃短血管或兩側(cè)膈肌分支血管。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察術(shù)前及術(shù)后第1天、第7天患者外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及總蛋白、白蛋白、免疫球蛋白。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)或四分位數(shù)間距表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期臨床療效

全部病例麻醉、手術(shù)過程順利。兩組比較，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)術(shù)中出血、術(shù)后引流方面無結(jié)扎組均要少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。無結(jié)扎組1例術(shù)后第7天出現(xiàn)十二指腸殘端漏，經(jīng)給予引流、抑酸等保守治療治愈。兩組病例均無術(shù)中、術(shù)后大出血等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，圍術(shù)期恢復(fù)順利。

2.2 兩組圍術(shù)期血液學(xué)指標(biāo)

兩組病例外周血血紅蛋白、血細(xì)胞比容、總蛋白、白蛋白及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是術(shù)后第1、7天無結(jié)扎組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)要稍好于傳統(tǒng)組。術(shù)后第1、7天無結(jié)扎組免疫球蛋白水平明顯高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），顯示無結(jié)扎組術(shù)后免疫球蛋白恢復(fù)較傳統(tǒng)組要快，見表2。上述結(jié)果顯示，無結(jié)扎技術(shù)明顯保護(hù)了胃癌患者圍術(shù)期的免疫功能。

3 討論

無論開腹或腹腔鏡胃癌根治手術(shù)［3-4］，步驟復(fù)雜，操作平面多，門靜脈、膽管、肝總動脈、胃周血管等解剖管道多，血供豐富，良好的分離、切割、止血工具極為重要［5］。最初的傳統(tǒng)胃癌切除手術(shù)，只有解剖剪、分離血管鉗等實(shí)施組織分離，并使用絲線結(jié)扎血管，術(shù)中出血多，視野血液污染不清晰，麻醉和手術(shù)時(shí)間久，患者創(chuàng)傷極大，術(shù)后恢復(fù)很慢，體內(nèi)永久異物存留。隨著電刀、高頻電刀、超聲刀的臨床應(yīng)用、推廣，極大降低了精細(xì)分離、切割、止血的繁雜程度，降低了外科創(chuàng)傷。Ligasure的臨床應(yīng)用則使相對粗大血管的處理進(jìn)一步簡化，對較粗大血管（非門脈高壓癥患者的胃左血管直徑一般＜5 mm）無需縫線、鈦夾、縫合器等器械，也可安全進(jìn)行血管閉合、離斷。結(jié)合高頻電刀、超聲刀和Ligasure功能于一體的能量平臺，使術(shù)者可根據(jù)實(shí)際手術(shù)需要自由轉(zhuǎn)換分離、止血和切割器械，簡化手術(shù)步驟，手術(shù)方式進(jìn)一步改良。

表2 無結(jié)扎組與傳統(tǒng)組圍術(shù)期血液學(xué)指標(biāo)比較（x±s）

我院于2004年最初開始應(yīng)用Ligasure實(shí)施胃癌外科手術(shù)以來，積累了十年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為［6-9］：無門靜脈高壓癥病例的胃周血管，一般直徑小于7 mm，Ligasure可安全、有效閉合包括胃左動靜脈在內(nèi)的較粗大血管。2008年即引進(jìn)了Force TriadTM能量平臺，應(yīng)用于我院普外科臨床，隨后提出、逐步完善無結(jié)扎外科技術(shù)理論［8］，即：根據(jù)組織結(jié)構(gòu)、電外科設(shè)備特性和手術(shù)要求，手術(shù)中通過聯(lián)合應(yīng)用電刀、超聲刀和Ligasure等電外科新工具，達(dá)到降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少縫線結(jié)扎和血管夾使用，盡可能避免體內(nèi)異物存留的切割、分離、止血的手術(shù)技術(shù)，稱之為無結(jié)扎外科技術(shù)。由于胃周解剖復(fù)雜，無結(jié)扎技術(shù)實(shí)施胃癌根治術(shù)優(yōu)勢較明顯。而通過應(yīng)用新的電外科設(shè)備、結(jié)合胃癌根治原則，進(jìn)一步提出無結(jié)扎方法進(jìn)行胃癌手術(shù)：①電刀：主要用于分離橫結(jié)腸系膜前后葉、胰腺被膜的分離止血。②超聲刀：主要用于肝十二指腸韌帶及肝總動脈旁、腹腔動脈、胃左血管、脾動脈周圍淋巴結(jié)清掃。可有效避免電刀操作導(dǎo)致的誤損傷，減少分離鉗、剪刀分離引起的出血，保持術(shù)野清潔無血液污染，增加分離安全性。③Ligasure：主要用于胃網(wǎng)膜及系膜、胃網(wǎng)膜右動脈、胃右血管、胰頭與十二指腸間的小血管、胃左血管、胃小彎、胃短動脈、脾門、膈肌腳、賁門周圍組織的閉合、離斷止血，以及胃周淋巴結(jié)整塊切除。但使用Ligasure處理前，必須明確周圍重要組織結(jié)構(gòu)，尤其是脈管樣結(jié)構(gòu)。簡而言之，根據(jù)各種不同電外科設(shè)備的新特性，結(jié)合手術(shù)原則，選取不同的止血、結(jié)扎、分離方式，減少手術(shù)出血和時(shí)間、降低手術(shù)復(fù)雜性的技術(shù)即為無結(jié)扎外科技術(shù)。

本研究所有病例均采用電刀、超聲刀、Ligasure閉合胃周血管，其中胃左血管、胃右血管、胃網(wǎng)膜血管均以Ligasure閉合、離斷，均無術(shù)中、術(shù)后出血嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。由于避免了絲線結(jié)扎的繁復(fù)過程，無結(jié)扎技術(shù)也明顯縮短了手術(shù)時(shí)間。從術(shù)后血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及術(shù)中出血量、腹腔引流量兩組的結(jié)果分析來看，兩組之間機(jī)體循環(huán)整體的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但無結(jié)扎技術(shù)直接閉合了創(chuàng)面動靜脈、毛細(xì)血管和淋巴管，術(shù)中出血、術(shù)后腹腔引流滲出也相對傳統(tǒng)組較少。

本研究兩組患者術(shù)后免疫球蛋白及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較術(shù)前均明顯下降，提示胃癌術(shù)后免疫功能受到抑制。其中，術(shù)后第1、7天，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)無結(jié)扎組較傳統(tǒng)組稍高，盡管二者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第1、7天，無結(jié)扎組免疫球蛋白水平明顯高于傳統(tǒng)組，顯示術(shù)后免疫功能得到了一定保護(hù)，或術(shù)后免疫功能恢復(fù)速度較傳統(tǒng)組較快。因此，本研究提示無結(jié)扎技術(shù)對胃癌根治術(shù)具備一定的免疫保護(hù)作用。胃癌患者往往合并免疫功能抑制，免疫治療也是其綜合治療的重要部分［10-11］。圍術(shù)期的麻醉和手術(shù)打擊往往進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體免疫功能包括機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫抑制，不利于術(shù)后感染和腫瘤的控制，因此，通過無結(jié)扎技術(shù)保護(hù)胃癌患者圍術(shù)期免疫功能也顯得極為重要。

在胃癌手術(shù)中聯(lián)合運(yùn)用電刀、超聲刀和Ligasure等電外科新設(shè)備，結(jié)合胃周解剖特點(diǎn)以及胃癌根治要求，有效組合不同止血方式，盡量避免金屬夾、絲線等異物材料存留和繁復(fù)操作，改良傳統(tǒng)胃癌手術(shù)，程序化建立無結(jié)扎胃癌根治的手術(shù)方式，達(dá)到降低手術(shù)難度和減輕手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)患者機(jī)體免疫保護(hù)以及術(shù)后快速恢復(fù)的目的，均具有重要的臨床意義。

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Comparison on recent perioperative efficacy of radical gastrectomy between no-ligation technology with traditional technology

XU Sheng HUANG Shunrong MAI Wei ZHONG Xiaogang LI Lei WANG Xiaotong
Departmentof Gastrointestinal Surgery,the People's Hospitalof Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021, China

ObjectiveTo investigate the clinical value and efficacy of radical gastrectomy of no-ligation surgical techniques in patients with gastric cancer.Methods60 cases of patients from January 2011 to December 2013 in the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region were selected,all patients were given the radical gastrectomy, which were diveded into no-ligation technology group and traditional technology group according to operative method, 30 patients in each group.Postoperative clinical efficacy and immune functional changes in peripheral blood of two groups were observed.ResultsAll the patients were operated successfully,and no intranperative or postoperative massive hemorrhage occurred.In no-ligation technology group and traditional technology group,the operative time were (82.67±17.05),(93.80±14.55)min respectively,the blood loss of operation were(65.50±24.05),(93.50±35.51)mL respectively,and the average volume of drainage were(136.17±66.13),(228.77±101.63)mL respectively,the differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05);the number of lymph node dissection were(19.16± 9.12),(20.13±7.43)respectively,the average anal exhaust time were(3.90±0.68),(4.00±0.73)d respectively,and postoperative hospital stay were(10.87±1.33),(11.40±1.87)d respectively,there was no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).Afteroperation,the level ofblood globulin both the firstday and the 7 day in the noligation technology group［(23.88±3.63),(28.82±4.44)g/L］were significant higher than those of the traditional technology group［(21.84±3.96),(25.44±4.23)g/L］,the differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05).The peripheral blood hemoglobin,hematocrit,lymphocyte count,total protein,albumin and lymphocyte counts in the two groups was no statistically significant difference(P＞0.05).ConclusionNo-ligation surgical technology implemented radical gastrectomy to avoid vascular clips,sutures and other foreign matter in vivo retention.Comparing with the traditional radical gastrectomy, no-ligation surgical technology can achieve the same effect of tumor cure,and good advantages with shorter operative time,less blood loss and postoperative drainage,less surgery trauma,less damage to the immune function.

Gastric cancer;Radical gastrectomy;No-ligation surgical techniques;Electrosurgery

R615

A

1673-7210(2015）01(c）-0045-04

2014-10-28本文編輯：任念）

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳計(jì)劃課題項(xiàng)目（編號Z2012322)；廣西“特聘專家”資助項(xiàng)目（編號：桂辦發(fā)［2010］52號）。

徐勝（1980.1-），男，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師；研究方向：胃腸胰外科基礎(chǔ)與臨床、腔鏡微創(chuàng)外科。

黃順榮（1950.12-），男，主任醫(yī)師，廣西終身教授；研究方向：普外復(fù)雜疑難疾病、腔鏡微創(chuàng)外科。