魯保華

沈陽市骨科醫(yī)院骨盆髖臼科，遼寧沈陽110044

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的效果

魯保華

沈陽市骨科醫(yī)院骨盆髖臼科，遼寧沈陽110044

目的探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的效果對比情況。方法選擇沈陽市骨科醫(yī)院骨外科2013年1月～2014年1月收治的120例老年股骨頸骨折患者的臨床資料，依據(jù)采取的置換術(shù)方法不同進(jìn)行分組，半髖組60例和全髖組60例。觀察兩組術(shù)后功能評分、Barthel指數(shù)評分、術(shù)后股骨頭缺血壞死、股骨頸縮短、感染情況。結(jié)果全髖組術(shù)后功能評分優(yōu)良率（100.0%，60/60）明顯優(yōu)于半髖組（80.0%，48/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.22，P＜0.05）；全髖組患者Barthel指數(shù)評分情況優(yōu)良率（100.0%，60/60）明顯優(yōu)于半髖組（73.3%，44/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.81，P＜0.05）；全髖組患者術(shù)后股骨頭缺血壞死、股骨頸縮短、感染發(fā)生率均低于半髖組（0.0%比10.0%、0.0%比6.7%、0.0%比13.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.53、6.93、14.25，P＜0.05）。結(jié)論全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折患者臨床效果明顯，預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年；股骨頸骨折

股骨頸骨折在臨床上是常見的骨折類型，其比例占全身骨折的3.59%，占髖部骨折總發(fā)生率的54%，其中移位型較高，占68%［1-2］。另外隨著患者年齡的逐漸增加，尤其是60歲以上的老年患者，有不同程度的骨質(zhì)疏松，其發(fā)生股骨頸骨折的概率也明顯增高［3］。本研究通過對沈陽市骨科醫(yī)院（以下簡稱“我院”)收治的老年股骨頸骨折患者臨床資料進(jìn)行匯總分析，擬探討應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨外科2013年1月～2014年1月收治的120例老年股骨頸骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)采取的置換術(shù)方法分為半髖組60例和全髖組60例。半髖組，男38例，女22例；年齡60～80歲，平均（72.6±7.0）歲；受傷原因：交通事故傷31例，摔傷19例，重物砸傷10例；骨折類型：頭下型33例，經(jīng)頸型20例，基底型7例；Garden分型：Ⅰ型22例，Ⅱ型24例，Ⅲ型10例，Ⅳ型4例。全髖組，男41例，女19例；年齡61～82歲，平均（72.0±7.3）歲；受傷原因：交通事故傷33例，摔傷20例，重物砸傷7例；骨折類型：頭下型31例，經(jīng)頸型19例，基底型10例；Garden分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型25例，Ⅲ型9例，Ⅳ型6例。兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

老年患者往往有不同程度的內(nèi)科疾病和器官功能衰退，機(jī)體代償能力差，首先針對內(nèi)科疾病和機(jī)體給予針對性的治療。入院之后先暫時(shí)進(jìn)行皮牽引，術(shù)前對疾病史進(jìn)行詢問，常規(guī)進(jìn)行檢查血常規(guī)、心功能、肺功能、肝功腎功、凝血四項(xiàng)、血?dú)夥治龅惹闆r。高血壓患者給予口服藥物降壓，控制在160/90 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）以下，對于較大波動者注意觀察心電圖和心肌酶譜。糖尿病患者注意控制患者空腹血糖小于8.0 mmol/L，如果過高難以控制可以應(yīng)用胰島素泵。冠心病患者主要是那些隱匿性或者是臨床癥狀不明顯的冠心病患者，通過擴(kuò)張冠狀動脈藥物進(jìn)行保護(hù)性治療，對于心肌梗死發(fā)作患者在3個(gè)月內(nèi)禁止手術(shù)，等到病情穩(wěn)定超過6個(gè)月以后再擇期手術(shù)治療。肺部呼吸系統(tǒng)疾病給予霧化吸入，化痰吸氧治療。保持血?dú)夥治鼋Y(jié)果為血氧分壓（PO2）＞60 mm Hg，二氧化碳分壓（PCO2）＜45 mm Hg。

全髖組：采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，患者采取側(cè)臥位，保持患側(cè)肢體在上，硬膜外或者全身麻醉，從后外側(cè)做手術(shù)入路，逐步切開皮膚、皮下組織和淺筋膜，顯露出后方臀大肌、臀中肌、髂脛束和闊筋膜張肌，對臀大肌進(jìn)行鈍性分離，充分地顯露外旋肌群。在貼近于股骨外旋肌止點(diǎn)將外旋肌群切開，將后外側(cè)坐骨神經(jīng)牽拉向后方向，保護(hù)好血管神經(jīng)，充分地顯露關(guān)節(jié)囊。沿著股骨頸縱向?qū)㈥P(guān)節(jié)囊切開，通過內(nèi)旋股骨的方式將髖關(guān)節(jié)脫位，充分地顯露股骨頭、股骨頸和髖臼，截骨面內(nèi)側(cè)往往在小轉(zhuǎn)子上緣以上1.5 cm處，注意股骨頸的外側(cè)不能有殘留。將截除的股骨頭取出，對髖臼內(nèi)部和周緣組織進(jìn)行清理，通過髖臼銼逐步的進(jìn)行擴(kuò)大，直到可以見到軟骨下方骨呈現(xiàn)點(diǎn)狀出血為止，注意應(yīng)用髖臼銼對軟骨磨除，注意力道適度，避免髖臼銼用力過猛突入骨盆內(nèi)，安裝好髖臼假體和髖臼襯墊。通過開髓器將股骨近端開髓，采用髓腔鉆對髓腔進(jìn)行擴(kuò)大，髓腔銼適當(dāng)力度擊入，將髓腔銼上緣標(biāo)記線打入和股骨頸截骨線保持平齊。適當(dāng)選擇合適的股骨假體，首先安裝試模，對髖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，注意觀察髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，屈曲的角度為120°，外展角度為45°，內(nèi)收角度為20°，內(nèi)旋角度為45°，軸向牽拉達(dá)到0.5 cm，注意對周圍組織張力密切觀察。將試模取出，將假體打入，保持復(fù)位成功。通過克氏針在轉(zhuǎn)子間嵴依次鉆入3個(gè)孔，通過1號可吸收線對外旋肌群進(jìn)行縫合，將手術(shù)切口關(guān)閉。

半髖組：采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，手術(shù)過程中注意對髖臼軟骨和盂唇完整性的保護(hù)，假體的安裝和全髖組基本相同。兩組患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評分比較。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后功能評分情況采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)［4］，針對老年股骨頸骨折患者術(shù)后疼痛（44分）、功能恢復(fù)（47分）、畸形（4分）、活動范圍（5分）四個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)，優(yōu)：術(shù)后評分范圍90～100分；良：術(shù)后評分范圍80～89分；可：術(shù)后評分范圍70～79分，差：術(shù)后評分范圍小于70分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 Barthel指數(shù)評分情況參照Barthel指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)［5］，對兩組老年股骨頸骨折患者的生活質(zhì)量情況進(jìn)行評價(jià)。主要是針對患者的日常進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、平地上行走45 m、上下樓梯等項(xiàng)目進(jìn)行評價(jià)，分?jǐn)?shù)范圍是0～100分，良：患者分?jǐn)?shù)大于60分，具有輕度的功能障礙，可以獨(dú)立完成部分日?；顒樱切枰徊糠值膸椭拍芡瓿?。中：患者有中度的功能障礙，需要極大的幫助才可以完成日常的生活活動，分?jǐn)?shù)范圍41～60分；差：重度功能障礙，絕大部分的日常生活活動無法完成。

1.3.3 并發(fā)癥觀察兩組老年股骨頸骨折患者股骨頭缺血壞死、股骨頸縮短、感染等并發(fā)癥發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后功能評分情況比較

全髖組術(shù)后功能評分的優(yōu)良率明顯優(yōu)于半髖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.22，P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組Barthel指數(shù)評分情況比較

全髖組患者Barthel指數(shù)評分優(yōu)良率明顯優(yōu)于半髖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.81，P＜0.05）。見表2。

表1 兩組術(shù)后功能評分情況比較［n（%）］

表2 兩組Barthel指數(shù)評分情況比較［n（%）］

2.3 兩組術(shù)后股骨頭缺血壞死、股骨頸縮短、感染情況比較

全髖組患者術(shù)后股骨頭缺血壞死、股骨頸縮短、感染發(fā)生率均低于半髖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 10.53、6.93、14.25，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后股骨頭缺血壞死、股骨頸縮短、感染情況比較［n（%）］

3 討論

股骨頸骨折多發(fā)生于老年患者，隨著我國人口老齡化的發(fā)展，老年股骨頸骨折的病例也明顯增多［6-7］。老年患者身體狀況較差，骨折患者的長期臥床會造成患者出現(xiàn)壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全［8-9］。股骨頸骨折發(fā)生機(jī)制往往是由于間接暴力引起的損傷，其發(fā)生機(jī)制可能有以下兩種，一是患者跌倒時(shí)股骨大粗隆部受到直接性的撞擊，二是股骨頸抵住髖臼后緣時(shí)受到扭轉(zhuǎn)應(yīng)力引起創(chuàng)傷［10-11］。股骨頸骨折患者往往髖部疼痛，無法站立和行走，患側(cè)肢體出現(xiàn)輕度的屈髖屈膝和外旋畸形，腹股溝韌帶中點(diǎn)下方有壓痛，對髖部叩擊和患側(cè)肢足也有不同程度的疼痛［12-13］。股骨頸骨折往往是關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，出血不是很多，腫脹不明顯［14-15］。移位型股骨頸骨折患者一般不能坐立或者站立，患側(cè)肢體有縮短，遠(yuǎn)端受到肌群牽拉從而發(fā)生向上移位。有資料顯示［16-17］，預(yù)計(jì)到2050年，全世界股骨頸骨折患者可能達(dá)到600萬以上，針對老年股骨頸骨折患者臨床特點(diǎn)，采取有效的治療方式，對于術(shù)后早期下地行走、最大程度地恢復(fù)老人日常生活能力、降低術(shù)后并發(fā)癥均具有重要的臨床意義。股骨頸骨折患者臨床治療目的是恢復(fù)患側(cè)肢體功能，提高患者生活質(zhì)量，防止骨不愈合、股骨頭壞死及肺部感染等并發(fā)癥，關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前最為常用的治療措施和手段。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要可以分為半髖和全髖置換，采用人工材料制成仿真的股骨頭或者是全髖，進(jìn)行置換手術(shù)治療的一種方式［18-19］。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)也存在一些無法避免的并發(fā)癥，假體松動主要是由于磨損顆粒和力學(xué)因素，同時(shí)假體的設(shè)計(jì)、安裝也可能共同引起骨吸收和骨溶解，從而出現(xiàn)假體松動［20］。假體脫位主要可能是康復(fù)訓(xùn)練動作不規(guī)范，活動過度或者是假體部件放置不良引起的。雙側(cè)下肢不等長一般是由于股骨頸截骨面不準(zhǔn)或者是假體過長造成的。感染則是由于患者髖部疼痛和髖臼的摩擦和機(jī)體自身免疫反應(yīng)，引起白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，進(jìn)而出現(xiàn)骨膜反應(yīng)和骨溶解，從而形成慢性感染。

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)的操作過程比較簡單、手術(shù)時(shí)間較短，對于機(jī)體的損傷比較小，出血量少，不會出現(xiàn)人工髖臼安裝不正確或者是人工髖臼松動引起的脫位，但是人工股骨頭置換可能出現(xiàn)髖臼磨損，患者出現(xiàn)髖部疼痛、功能受到限制，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)髖臼磨穿，引起股骨頭中心性脫位。目前在單極人工股骨頭基礎(chǔ)之上，增加一個(gè)摩擦界面，從而起到內(nèi)襯關(guān)節(jié)的用，當(dāng)活動增大時(shí)起到外關(guān)節(jié)活動的作用，這種結(jié)構(gòu)可以減少髖臼關(guān)節(jié)的磨損，促使術(shù)后出現(xiàn)的疼痛、假體松動下沉及脫位等發(fā)生率明顯降低。

全髖關(guān)節(jié)置換可以分為生物型和骨水泥型，通過研究技術(shù)的不斷進(jìn)步，生物固定假體，不論如何處理，都可以獲得較好的骨長入。骨水泥型假體，目前應(yīng)用率明顯降低，生物型假體可以保留患者原有的骨質(zhì)，從而有利于患者進(jìn)行二次翻修對于骨質(zhì)的需求。另外骨水泥的碎屑可能誘導(dǎo)骨溶解，從而影響了關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后功能恢復(fù)效果。全髖關(guān)節(jié)置換對于髖臼和假體股骨頭匹配精確度較高，摩擦系數(shù)明顯降低，術(shù)后假體摩擦引起的疼痛發(fā)生率較低，或者疼痛程度較輕，一般不會立刻出現(xiàn)髖臼軟骨磨損和股骨頭中心性脫位，假體使用的壽命也較長，降低了翻修率，特別適合手術(shù)之后活動較多的患者。但是同時(shí)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長，對于術(shù)者操作水平相對較高。全髖關(guān)節(jié)置換對髖臼邊緣進(jìn)行清理，充分地暴露髖臼，將髖臼假體邊緣和真臼邊緣處于平行狀態(tài)，術(shù)中向著不同的方向活動髖關(guān)節(jié)，在最大范圍內(nèi)進(jìn)行活動，注意保持穩(wěn)定性。有資料顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以在一定程度上促使髖臼假體和股骨假體只是在一定程度上達(dá)到匹配，對髖臼的骨性負(fù)重部位形成集中的應(yīng)力，造成疼痛。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以和假體形成完全匹配，促使髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低了關(guān)節(jié)和假體之間的摩擦力，降低了疼痛和功能障礙的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，全髖組術(shù)后功能評分的優(yōu)良率明顯優(yōu)于半髖組，全髖組患者Barthel指數(shù)評分明顯優(yōu)于半髖組，全髖組患者術(shù)后股骨頭缺血壞死、股骨頸縮短、感染均低于半髖組，提示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折患者臨床效果明顯，預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］胡錚，白波，廖壯文，等.雙極人工股骨頭與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年患者股骨頭缺血性壞死FicatⅢ期的中遠(yuǎn)期隨訪比較［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2012，6（2）：196-200.

［2］王一明，范春明，吳兆勇.雙極人工股骨頭置換術(shù)和全髖置換術(shù)治療股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的療效比較［J］.中國臨床康復(fù)，2004，8（20）：4081.

［3］周源，王靜成，胡翰生.高齡股骨頸骨折全髖與半髖方式的選擇［J］.中國組織工程研究，2014，18（17）：2637-2642.

［4］Harris WH.Traumatic arthritis of the hipafter dislocation and acetabular fractures：treatmentby mold arthroplasty.A-nend resultstudy using a new method of resultevaluation［J］. JBone Joint Surg Am，1969，51（4）：737-755.

［5］李奎成，唐丹，劉曉艷，等.國內(nèi)Barthel指數(shù)和改良Barthel指數(shù)應(yīng)用的回顧性研究［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（8）：737-740.

［6］范義平，陳恩祥，蔣泰媛，等.半髖與全髖置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效比較［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，32（22）：4996-4997.

［7］Liu JM，Ning G，Chen JL.Osteoporotic fractures in Asia: risk factorsand strategies for prevention［J］.J Bone Miner Metab，2007，25（1）：1.

［8］史景超，黃常福，馬緒巍.人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折［J］.臨床骨科雜志，2006，9（5）：471.

［9］張冰，徐祥偉，陳傳波，等.人工髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨頸骨折［J］.臨床骨科雜志，2008，11（5）：440-441.

［10］曾輝，甘心榮，雷鳴.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)治療老年人新鮮股骨頸骨折的對比研究［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2011，11（1）：29-30.

［11］王永宏，董小雄，張志權(quán)，等.半髖及全髖在高齡股骨頸骨折置換中的應(yīng)用對比［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21（5）：515-517.

［12］戴騰.全髖和半髖置換治療老年股骨頸骨折的比較研究［J］.實(shí)用骨科雜志，2010，16（3）：174-176.

［13］Baker RP，Squires B，Gargan MF，et al.Total hip arth roplasty and hemiarth roplasty in mobile，independent patients with a displaced intracapsular fracture ofthe femoral neck［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88（12）：2583-2589.

［14］李忠澤，楊惠光，張?jiān)茟c，等.75歲以上老年人股骨頸骨折初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（2）：140-141.

［15］廖興華，馮梅，曹智全，等.高齡股骨頸骨折二種髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式比較［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14（12）：1482-1484.

［16］Keating JF，Grant A，Masson M，et al.Randomized comparison of reduction an dfixation，bipolarhemi arth ro plasty，and totalhip arthroplasty.Treatment of displaced in tracap sular hip fractures in healthy older patients［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88（2）：249-260.

［17］Miorud J，Skaro O，Solhang JH，et al.A ranomised study in all cervical hip fractures osteosynthesis with HanNson hook pins versus Ao-screws in 199 consecutive patients followed for two years［J］.Injury，2006，37（8）：768-777.

［18］Zlowodzki M，Ayieni O，Petrisor BA，et al.Femoral neck shortening after fracture flxation with Multiple cancellous screws：incidence and effect on function［J］.J Trauma，2008，64（1）：163-169.

［19］Wang J，Jiang B，Marshall RJ，et al.Arthroplasty or internal fixation for displaced femoral neck fractures：which is the optimal alternative for elderly patients a meta-analysis［J］.Int Orthop，2009，33（5）：1179-1187.

［20］Baker RP，Squires B，Gargan MF，et al.Total hip arthroplasty and hemiarthroplasty in mobile，independent patients with a displaced intracapsular fracture of the femoral neck a randomized，controlled trial［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88（12）：2583-2589.

Curative effect of treatment agedness femur neck fracture by total hip replacement surgery and half a hip replacement surgery

LU Baohua
Department of Pelvic and Acetabular,Orthopedic Hospital of Shenyang City,Liaoning Province,Shenyang 110044, China

ObjectiveTo approach curative effect of treatment agedness femur neck fracture by total hip replacement surgery and half a hip replacement surgery.MethodsFrom January 2013 to January 2014,clinical data of 120 patients with femur neck fracture in Orthopedic Hospital of Shenyang City,according to bone surgery method,which were divided into half hip group(60 cases)and total hip group(60 cases).The postoperative functional score,Barthel index score, postoperative ischemic necrosis of femoral head,femoral neck to shorten,infection of two groups were detected.ResultsThe postoperative functional score good rate of total hip group(100.0%,60/60)was better than that of half hip group（80.0%,48/60),the difference was statistically significant(χ2=22.22,P＜0.05);the Barthel index score good rate of total hip group(100.0%,60/60)was better than that of half hip group(73.3%,44/60),the difference was statistically significant(χ2=30.81,P＜0.05);the postoperative occurrence rates of femoral head ischemic necrosis,femoral neck to shorte,infection in total hip group were lower than those in half hip group(0.0%vs 10.0%,0.0%vs 6.7%,0.0%vs 13.3%),the differences were statistically significant(χ2=10.53,6.93,14.25,P＜0.05).ConclusionThe clinical effect of treatment agedness femur neck fracture by total hip replacement surgery is obvious,prognosis is good，which is worthy to be used in clinic.

Replacement of total hip;Half a hip replacement;Agedness;Femur neck fracture

R687.42

A

1673-7210(2015）01(c）-0037-04

2014-08-04本文編輯：蘇暢）