肖鑄 彭再梅

無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）主要是指不建立人工氣道而直接進(jìn)行通氣的模式，現(xiàn)已有大量研究證實(shí)其治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）所致呼吸衰竭具有顯著療效[1]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分AECOPD呼吸衰竭患者在無(wú)禁忌證且耐受性良好的情況下實(shí)施NIV治療仍無(wú)明顯療效[2]。臨床研究表明，肺部感染程度可能與NIV治療效果有關(guān)[3]。本研究在NIV治療AECOPD呼吸衰竭中應(yīng)用肺部感染評(píng)分（CPIS）進(jìn)行療效評(píng)估，旨在分析NIV治療失敗的原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～2014年1月中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院急診科收治的AECOPD呼吸衰竭患者52例，患者神志清醒且自主呼吸良好，均接受NIV治療，均能夠耐受NIV，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。除外NIV禁忌者，即心跳及呼吸停止、意識(shí)障礙、嚴(yán)重顱腦疾病無(wú)法配合治療者、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、嚴(yán)重上消化道出血、面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形等而無(wú)法進(jìn)行NIV者、上呼吸道阻塞、存在嘔吐及誤吸者、需要?dú)獾辣Ｗo(hù)者、氣胸以及皮下其中等氣壓損傷者。

1.2 方法 在NIV治療前均積極予以祛痰、平喘、抗感染等綜合治療，予以無(wú)創(chuàng)雙水平氣道內(nèi)正壓（BiPAP）模式應(yīng)用口鼻面罩通氣，應(yīng)用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的BiPAP Vision型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，選擇壓力S/T模式，呼氣壓設(shè)置為5～8 cmH2O，吸氣壓設(shè)置為12～24 cmH2O，支持頻率為12次/min。視患者的脈搏血氧飽和度（SpO2）適當(dāng)調(diào)整吸入氧流量，使SpO2在91%～93%。同時(shí)根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)及呼吸狀況調(diào)整NIV參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 采集上機(jī)當(dāng)天體溫、氣道分泌物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、X線(xiàn)胸片肺部浸潤(rùn)影變化情況以及氣管吸取物的培養(yǎng)情況，并統(tǒng)計(jì)上機(jī)前以及上機(jī)后12 h患者的體征及血?dú)庵笜?biāo)變化，按照國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算CPIS。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 有效：經(jīng)NIV治療2 h后，臨床癥狀與血?dú)庵笜?biāo)顯著改善，且未再次因呼吸衰竭而行有創(chuàng)通氣（IMV）治療。無(wú)效：經(jīng)NIV治療2 h后，呼吸衰竭癥狀或者血?dú)庵笜?biāo)發(fā)生進(jìn)行性惡化；NIV治療2 h內(nèi)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有所改善，但此后出現(xiàn)惡化，仍然需進(jìn)行IMV氣治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用線(xiàn)性相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NIV有效與無(wú)效患者治療前后CPIS及血?dú)庵笜?biāo)比較 NIV無(wú)效組與有效組治療前pH、PO2、PCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有效組的CPIS顯著低于無(wú)效組（P＜0.05）；治療后有效組的CPIS、PO2、PCO2均較無(wú)效組顯著降低，而pH較無(wú)效組顯著提高（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 NIV有效與無(wú)效患者治療前后CPIS、血?dú)庵笜?biāo)及呼吸心率比較

2.2 CPIS與各變量間的相關(guān)性分析 NIV有效組的CPIS 與 pH、PO2及 PCO2均呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），而 NIV無(wú)效組的CPIS與PH、PO2、PCO2無(wú)明顯相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 CPIS與各變量之間的相關(guān)性分析

2.3 CPIS判定NIV療效的臨界點(diǎn) 以CPIS=6分作為NIV療效臨界點(diǎn)，CPIS≤6分判定為有效，CPIS＞6判定為無(wú)效，與臨床判定結(jié)果比較，準(zhǔn)確度為86.54%，敏感度為82.35%，特異性為94.44%。見(jiàn)表3。

表3 CPIS判定NIV療效結(jié)果（n）

3 討論

臨床治療AECOPD呼吸衰竭的方法主要是在祛痰、平喘及抗感染等常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上予以吸氧、NIV或者IMV治療[4]。不同于IMV治療，NIV有效避免了氣管插管以及氣管切開(kāi)等對(duì)患者的創(chuàng)傷及造成的不適感，患者及其家屬更容易接受，鎮(zhèn)靜藥物用量較少，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAS）的發(fā)生較少，可避免發(fā)生呼吸肌廢用性萎縮，對(duì)患者的吞咽功能以及聲帶功能無(wú)影響[2]。目前，NIV治療AECOPD呼吸衰竭的療效已獲得了廣泛肯定，大部分研究報(bào)道表明，其有效率可達(dá)60%～80%[5]。但部分患者經(jīng)NIV治療后仍無(wú)明顯療效，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，且將延誤患者的IMV治療時(shí)機(jī)，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致死亡。因此，評(píng)估AECOPD患者的肺部感染程度對(duì)于指導(dǎo)臨床預(yù)測(cè)AECOPD呼吸衰竭療效并合理選擇治療方法與治療時(shí)機(jī)、改善臨床預(yù)后具有重要意義[6]。

CPIS是臨床診斷和評(píng)估肺部感染嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)化、定量化指標(biāo)，被廣泛應(yīng)用VAP臨床預(yù)后的評(píng)價(jià)，CPIS評(píng)分越高，VAP患者的臨床預(yù)后越差[7]。本研究結(jié)果顯示，NIV有效AECOPD呼吸衰竭患者上機(jī)前的CPIS顯著低于無(wú)效組，但上機(jī)前血?dú)庵笜?biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示NIV用于治療AECOPD所致呼吸衰竭療效不受血?dú)夥治鰢?yán)重程度的影響，而與肺部感染程度有關(guān)，即肺部感染程度直接決定NIV治療的成功與否。研究結(jié)果顯示，在NIV有效組中，CPIS與血?dú)庵笜?biāo)之間呈現(xiàn)顯著正相關(guān)，而在NIV無(wú)效組中，雖無(wú)顯著相關(guān)，但存在一定的負(fù)性關(guān)系，提示NIV治療效果不僅取決于患者的感染嚴(yán)重程度，同時(shí)也存在一個(gè)感染程度分界點(diǎn)，這個(gè)分界點(diǎn)影響NIV是否成功。本研究結(jié)果顯示，上機(jī)前后無(wú)效組CPIS在6分以上，而有效組的CPIS在6分以下，認(rèn)為CPIS=6分是決定NIV治療有效與否的關(guān)鍵點(diǎn)。Parks等[8]認(rèn)為，CPIS＞6分時(shí)提示為肺炎，其感染程度較為嚴(yán)重，而當(dāng)CPIS＜6分時(shí)多可經(jīng)NIV治療有效。黃勇等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)CPIS＜6分者應(yīng)用NIV治療可減少I(mǎi)MV所致?lián)p傷及相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)病情康復(fù)，改善治療效果；而CPIS＞6分時(shí)，NIV治療效果較差，需要及時(shí)插管進(jìn)行治療。本研究將CPIS=6分作為療效預(yù)測(cè)關(guān)鍵點(diǎn)，與臨床療效判定結(jié)果比較，結(jié)果顯示，CPIS的準(zhǔn)確率達(dá)86.54%，敏感度為82.35%，特異性為94.44%，具有較好的特異性、敏感性與準(zhǔn)確性。故認(rèn)為可將CPIS=6分作為判斷是否行NIV治療的重要參考指標(biāo)，而CIPS＞6分則作為IMV的絕對(duì)指征，這對(duì)臨床治療決策及臨床療效預(yù)測(cè)具有重要意義。

綜上所述，肺部感染程度是決定AECOPD呼吸衰竭NIV治療成功與否的重要決定因素，CIPS能夠反映患者的肺部感染程度，對(duì)NIV療效具有良好的預(yù)測(cè)效果，當(dāng)CIPS≤6分時(shí)提示NIV療效良好，CIPS＞6分時(shí)應(yīng)進(jìn)行IMV治療。

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