呂和平 歐玉蘭

近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）的應(yīng)用受到廣泛重視，臨床應(yīng)用逐漸增多。有研究認(rèn)為腹部外科手術(shù)術(shù)后4～8 h小腸的蠕動和吸收功能已完全恢復(fù)，術(shù)后較長時間禁食會引起腸黏膜屏障功能損害[1-3]。早期腸內(nèi)營養(yǎng) (early enteral nutrition, EEN)是指術(shù)后24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，肝膽外科患者手術(shù)多限于上消化道，適用于術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)[4-5]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療可對肝膽患者外科手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)產(chǎn)生較好效果,可有效減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生[6]。然而關(guān)于術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間目前還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定，差異較大。本研究對比120例肝膽手術(shù)患者進(jìn)行EEN的臨床資料，旨在探討在肝膽術(shù)后不同時間給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床反應(yīng)情況，為臨床開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的最佳開始時間提供依據(jù)，促進(jìn)患者恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月～2013年12月期間在衡陽市南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診并接受肝膽手術(shù)的住院患者120例，隨機(jī)分為3組（n=40）：Ⅰ組（術(shù)后6 h進(jìn)行EEN）、Ⅱ組（術(shù)后12 h進(jìn)行EEN）、Ⅲ組（術(shù)后24 h進(jìn)行EEN）。其中男64例，女56例；平均年齡（51.3±22.1）歲；膽總管切開探查與引流術(shù)42例、膽總管十二指腸吻合術(shù)39例、胰十二指腸切除術(shù)39例。3組患者在性別構(gòu)成、年齡、術(shù)前血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）、合并糖尿病例數(shù)、手術(shù)方式、手術(shù)時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。研究過程中所有患者均做到知情同意。

1.2 方法 3組患者均于手術(shù)當(dāng)日留置鼻空腸營養(yǎng)管并妥善固定，分別于手術(shù)后6、12、24 h給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。先由鼻腸管泵入等滲葡萄糖氯化鈉溶液1 d（500～1000 mL）,速度30～50 mL/h，待患者充分適應(yīng)后，再泵入EEN制劑(百普力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，500 mL/瓶），以患者能夠耐受的泵入劑量為宜，每天總量約1000 mL，連續(xù)5 d，營養(yǎng)液體種類及給予方式（營養(yǎng)泵持續(xù)輸入）各組無異，同時由腸外途徑按20 kcal/（kg·d）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行能量補(bǔ)給。3組患者術(shù)后除營養(yǎng)治療外其他治療方案相同。觀察患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，定期檢測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等生理指標(biāo)的變化情況。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者手術(shù)后血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）及轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）值，觀察與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生情況（腹瀉、腹痛、腹脹，出現(xiàn)1項(xiàng)及以上定位發(fā)生不良反應(yīng)），觀察并記錄肛門排氣恢復(fù)時間，比較營養(yǎng)治療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)計量資料采用“±s”表示，2組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)改變情況 3組患者分別于術(shù)后6、12、24 h開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)后，各組ALB、PA及Tf值檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 喂養(yǎng)相關(guān)腸胃不良反應(yīng)發(fā)生情況 3組間比較，與喂養(yǎng)相關(guān)胃腸不良反應(yīng)隨著腸內(nèi)營養(yǎng)起始時間的推遲，發(fā)生例數(shù)越少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時間及營養(yǎng)治療相關(guān)費(fèi)用 3組間比較，腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間越早肛門恢復(fù)排氣時間越早（P＜0.001）；3組間營養(yǎng)治療費(fèi)用差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表1 3組患者術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)改變情況

表2 喂養(yǎng)相關(guān)腸骨不良反應(yīng)發(fā)生情況

表3 術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時間及營養(yǎng)治療相關(guān)費(fèi)用

3 討論

肝膽外科手術(shù)對機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷應(yīng)激、代謝改變以及手術(shù)之前已存在的營養(yǎng)不良，可以直接影響手術(shù)效果和患者康復(fù)。自臨床應(yīng)用營養(yǎng)支持療法以來，其在肝膽外科危重患者圍手術(shù)期已成為一種有效的輔助治療或主要的治療方法，并取得了滿意的效果。

有研究認(rèn)為[7-8]腸道黏膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng)，70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，腹部外科手術(shù)后胃腸道麻痹僅限于胃和結(jié)腸，小腸的蠕動和吸收功能在術(shù)后4～8 h即已完全恢復(fù)，術(shù)后6～12 h小腸就能接受營養(yǎng)物質(zhì)的輸入，術(shù)后較長時間禁食，可使小腸黏膜重量減輕50%，引起腸黏膜萎縮，腸絨毛高度降低，腸黏膜膜屏障功能損害。從而EEN的觀念已被廣泛接受，大家認(rèn)為手術(shù)后胃腸道功能的盡早恢復(fù)，能減少各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并且能及時有效地提供機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)和能量，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體康復(fù)，獲得滿意的手術(shù)治療療效?；谀壳盁o統(tǒng)一術(shù)后早期營養(yǎng)開始時間的標(biāo)準(zhǔn)，因此進(jìn)行了本次研究。

本研究結(jié)果顯示，不同開始時間的EEN患者在肝膽術(shù)后3、7及10 d中的營養(yǎng)評估中并無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，提示提前到肝膽術(shù)后6 h給予腸內(nèi)營養(yǎng)時胃腸道能夠充分消化吸收營養(yǎng)物質(zhì)，胃腸功能已經(jīng)恢復(fù)，不影響患者的近期營養(yǎng)狀態(tài)，能夠充分提供機(jī)體所需的營養(yǎng)和能量；同時本研究也發(fā)現(xiàn)肝膽術(shù)后6、12、24 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)的患者的與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的胃腸道并發(fā)癥并無統(tǒng)計學(xué)差異，說明EEN并不增加胃腸道并發(fā)癥，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)安全可行。但是為提高患者對EEN的耐受性，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)控營養(yǎng)液的輸注速度、溫度、濃度，按照由少至多、由慢至快、循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行，從而有利于提高早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床療效。

在本研究中，肝膽術(shù)后分別于6、12、24 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者肛門排氣時間有統(tǒng)計學(xué)差異，營養(yǎng)時間越早肛門恢復(fù)排氣的時間越早，表明適當(dāng)?shù)腅EN可刺激胃腸的蠕動，有利于胃腸功能恢復(fù)，加快肝膽術(shù)后患者的恢復(fù)。有研究認(rèn)為[9]EEN不僅可以加快腸道屏障功能的恢復(fù),還可減少術(shù)后感染的發(fā)生率，并且腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理，有利于蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。另外，本研究中術(shù)后6 h進(jìn)行EEN組患者的營養(yǎng)治療費(fèi)與12、24 h進(jìn)行EEN組患者的營養(yǎng)治療費(fèi)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，目前肝膽術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間各持觀點(diǎn)不一樣，一般認(rèn)為胃腸道蠕動恢復(fù)正常后開始較適宜，但也有些研究認(rèn)為術(shù)后短期內(nèi)應(yīng)立即進(jìn)行的，臨床上大多持謹(jǐn)慎態(tài)度。本研究結(jié)果顯示，分別于肝膽術(shù)后6、12、24 h開始行腸內(nèi)營養(yǎng)支持都安全可行，但術(shù)后6 h開始行腸內(nèi)營養(yǎng)，患者恢復(fù)更快，表明肝膽術(shù)后6 h可能為目前給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的較合適時間。

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