◎本刊記者 王行賓

縣級(jí)醫(yī)院是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，是連接城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系的紐帶，直接服務(wù)9 億多人民。推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院綜合改革，并以改革促發(fā)展，提升縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力，是貫徹落實(shí)“保基本、強(qiáng)基層”的必然要求，是緩解農(nóng)村群眾看病難看病貴問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展的重大舉措。

縣級(jí)公立醫(yī)院改革最初的試點(diǎn)始于2012 年，當(dāng)年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見的通知》，要求各地進(jìn)行試點(diǎn)。2014年4 月，國(guó)家五部委又下發(fā)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革意見的通知》，要求擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。同在去年4 月，全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)名單公布，第一批試點(diǎn)縣共有311 個(gè)，第二批試點(diǎn)縣共有700 個(gè)，共涉及全國(guó)1011 個(gè)縣。我省共有40 個(gè)縣市被列入第一批試點(diǎn)單位。

省委、省政府按照黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，把深化公立醫(yī)院改革作為保障和改善民生的重要舉措，全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革。連續(xù)6 年堅(jiān)持把醫(yī)改主要任務(wù)列入“十項(xiàng)重點(diǎn)民生工程”，納入地方政府年度考核目標(biāo)，醫(yī)改各項(xiàng)工作取得了重大進(jìn)展和明顯成效，很多工作都走在全國(guó)前列，為全國(guó)深化醫(yī)改積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

省衛(wèi)計(jì)委主任李廣勝介紹，縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作啟動(dòng)以來，我省始終堅(jiān)持保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，以破除以藥補(bǔ)醫(yī)和改革補(bǔ)償機(jī)制為切入點(diǎn)，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制、人事分配、醫(yī)保支付、監(jiān)管機(jī)制等綜合改革，初步建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制。但由于醫(yī)改是一項(xiàng)涉及面廣、政策性強(qiáng)的社會(huì)系統(tǒng)工程，當(dāng)前面臨的形勢(shì)和任務(wù)依然繁重，還有不少難題需要進(jìn)一步破解。

省政協(xié)緊跟省委部署，今年將“縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革”作為月協(xié)商議題，列入年度政協(xié)工作計(jì)劃。4 月下旬，省政協(xié)副主席靳綏東、高體健帶領(lǐng)由省政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會(huì)、農(nóng)工黨省委、省衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)同志和政協(xié)委員、專家學(xué)者組成的調(diào)研組，先后到焦作、漯河、許昌、長(zhǎng)垣、鄧州等地12 家縣級(jí)公立醫(yī)院和1 家民營(yíng)醫(yī)院，采取實(shí)地查看、座談?dòng)懻摰刃问竭M(jìn)行了專題調(diào)研，掌握了第一手資料，了解了實(shí)情。

6 月4 日上午，省政協(xié)召開月協(xié)商座談會(huì)，為縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革建言獻(xiàn)策。會(huì)上，共有14 位代表發(fā)言，既有真知灼見，也有成功經(jīng)驗(yàn)介紹；既找出了“病灶”，也開出了“處方”，為縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革貢獻(xiàn)出政協(xié)力量。

加大投入 凸顯公益

“政府投入責(zé)任需要進(jìn)一步落實(shí)，以充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性?！边@是與會(huì)者在發(fā)言時(shí)無法繞開的一個(gè)話題，即使是書面發(fā)言，也把這一話題列在醫(yī)改眾多難題之首。

焦作市副市長(zhǎng)李海松說，國(guó)務(wù)院、省政府出臺(tái)的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的指導(dǎo)意見或?qū)嵤┓桨?，?duì)建立公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制特別是政府投入內(nèi)容進(jìn)行了界定和明確。在具體落實(shí)中，各縣（市）對(duì)有具體政策要求的零差率補(bǔ)助都能全部落實(shí)到位，但對(duì)基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置等沒有具體量化標(biāo)準(zhǔn)，再加上縣級(jí)財(cái)政較為困難，落實(shí)難度較大。

省政協(xié)委員趙俊祥說：“政府公立醫(yī)院改革主要體現(xiàn)公益性，且要讓老百姓能夠?qū)崒?shí)在在體會(huì)到，但醫(yī)院本身卻面對(duì)重重困難?！彼麖?個(gè)方面對(duì)此進(jìn)行了闡述：一是縣級(jí)公立醫(yī)院的房屋設(shè)備大多數(shù)還是靠醫(yī)院舉債經(jīng)營(yíng)，壓力巨大；尤其是住院人數(shù)實(shí)現(xiàn)倍增搬遷新址的醫(yī)院，如鄧州市中心醫(yī)院目前仍舉債兩個(gè)億。這樣的負(fù)債經(jīng)營(yíng)讓醫(yī)院無力體現(xiàn)公益性。二是國(guó)家一方面取消了藥品加成，另一方面對(duì)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費(fèi)卻沒有提升到位，讓醫(yī)院經(jīng)營(yíng)情況雪上加霜。三是各縣級(jí)公立醫(yī)院都有一大批離退休人員，他們?cè)?jīng)是醫(yī)院的財(cái)富，但離退休后，由于政府沒有提供足夠的養(yǎng)老保障，成為醫(yī)院一大負(fù)擔(dān)。

漯河市副市長(zhǎng)栗社臣建議進(jìn)一步完善地方財(cái)政投入機(jī)制。他指出，在各級(jí)財(cái)政允許的情況下，隨著政府財(cái)政能力的不斷提高，逐步加大對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，承擔(dān)起公立醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員等費(fèi)用，確保公立醫(yī)院的公益性得到充分體現(xiàn)。

參加會(huì)議的全國(guó)政協(xié)委員花亞偉也指出：“我省在縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革啟動(dòng)階段，側(cè)重于采取多種措施彌補(bǔ)公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率銷售所減少的損失，但各級(jí)政府在規(guī)劃、投入、補(bǔ)償、薪酬制度和監(jiān)管等方面的職責(zé)尚未完全落實(shí)，尤其是對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的公益性未進(jìn)行考核，從而沒有從根本上切斷‘以藥（技）補(bǔ)醫(yī)’的利益鏈條，導(dǎo)致公立醫(yī)院的公益性體現(xiàn)不足?！?/p>

花亞偉建議加快推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院體制機(jī)制改革，充分體現(xiàn)公益性。一是要認(rèn)真落實(shí)省政府《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見（試行）》，強(qiáng)化落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，建立長(zhǎng)效穩(wěn)定的投入機(jī)制。二是建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制和體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)值的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。三是進(jìn)一步完善績(jī)效考核辦法，建立以社會(huì)效益和工作效率為核心的人員績(jī)效考核制度。以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)難度和群眾滿意度為主要考核指標(biāo)，遏制創(chuàng)收沖動(dòng)，體現(xiàn)公益性質(zhì)。四是要落實(shí)醫(yī)院獨(dú)立法人地位和自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，建立現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度等。五是建立符合行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，保障合理收入，改變醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)人角色，使其回歸到治病救人的角色。六是強(qiáng)化對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院履行職能、提供服務(wù)、發(fā)展建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量、社會(huì)效益等監(jiān)督管理，及時(shí)將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)向社會(huì)公開，確保縣級(jí)公立醫(yī)院在公益性的前提下真正履職盡責(zé)，實(shí)現(xiàn)效率和公平的統(tǒng)一。

如何做到維護(hù)公益性？省政協(xié)委員黃紅霞說，首先，對(duì)醫(yī)院的投入必須到位。正像政府補(bǔ)貼多少?zèng)Q定公交車票價(jià)高低一樣，醫(yī)院公益性的強(qiáng)弱根本上講是由財(cái)政補(bǔ)償程度決定的。保障投入是政府履行辦醫(yī)職責(zé)的體現(xiàn)。其次，要用好績(jī)效考核的指揮棒。政府要對(duì)公立醫(yī)院的公益性進(jìn)行考核，設(shè)立諸如承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)、醫(yī)療救助、城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援、醫(yī)療費(fèi)用控制、滿意度評(píng)價(jià)等體現(xiàn)公益性的考核指標(biāo)，并把考核結(jié)果作為醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)?；鹬Ц逗痛_定工資水平依據(jù)，作為院長(zhǎng)年度考核和選拔任用的依據(jù)，引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益性。第三，要把醫(yī)院的公益性考核目標(biāo)轉(zhuǎn)化為每個(gè)醫(yī)生的指標(biāo)。醫(yī)院必須改變績(jī)效分配辦法，醫(yī)務(wù)人員的收入必須與藥品、耗材、檢查等收入脫鉤，與服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)難度和患者滿意度掛鉤，同時(shí)嚴(yán)厲整治大處方、大檢查等不良行為，從正反兩方面引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，強(qiáng)化公益意識(shí)。

對(duì)此，省衛(wèi)計(jì)委主任李廣勝在會(huì)上表示，要加快推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院體制機(jī)制改革。研究制定省政府辦公廳《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》，堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的基本定位，落實(shí)政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任。2015年以管理體制、運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)價(jià)格調(diào)整、人事薪酬、醫(yī)保支付等為重點(diǎn)，全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革。力爭(zhēng)到2017年，縣級(jí)醫(yī)院看大病、解難癥水平明顯提升，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。

突破編制 留住人才

“要想實(shí)現(xiàn)大病不出縣，必須保障縣級(jí)醫(yī)院有人才，但目前的各項(xiàng)改革政策不利于縣級(jí)公立醫(yī)院引進(jìn)實(shí)用人才，留住實(shí)用人才?！壁w俊祥不禁感慨，人才引進(jìn)難，人才留不住，是制約各公立醫(yī)院改革的主要問題。

省政協(xié)委員張展指出，縣級(jí)公立醫(yī)院至今仍沿用上世紀(jì)80年代初期核定的人員編制，醫(yī)務(wù)人員編制并未隨著醫(yī)院新建業(yè)務(wù)用房投入使用和床位數(shù)的增加而增加，造成了縣級(jí)公立醫(yī)院難以吸引優(yōu)秀人才的問題。

縣級(jí)公立醫(yī)院編制陳舊，制約發(fā)展。如舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院現(xiàn)有職工753人，床位800張，而編制只有533人。又如臨潁縣人民醫(yī)院現(xiàn)有職工878人，床位1100張，而編制還是十幾年前的，只有372人。按照《縣二級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，醫(yī)院病床與人員比例，500張以上的按1：1.6－1.7配備，舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院至少需要1280人，臨潁縣人民醫(yī)院需要1760人。

張展希望政府依據(jù)醫(yī)院的床位數(shù)和規(guī)模，按規(guī)定增加編制，以利于人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)，有利于高層次人才的引用和留用。

“基層衛(wèi)生技術(shù)人員總量不足，專業(yè)技術(shù)人員所占比例和學(xué)歷層次偏低，職稱結(jié)構(gòu)不合理?！被▉唫フf，“由于高學(xué)歷的專業(yè)技術(shù)人員保障不到位，人才引進(jìn)下沉難、留住人更難，出現(xiàn)高學(xué)歷人才流失嚴(yán)重，人才匱乏成為制約基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升的瓶頸?！?/p>

為此，省政協(xié)委員穆宏地建議要加快人事制度改革，切實(shí)給用人單位放權(quán)，實(shí)行動(dòng)態(tài)人員編制管理，實(shí)行全員聘任制，敞開人員進(jìn)出渠道；加快指導(dǎo)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院薪酬分配制度和績(jī)效考核制度的實(shí)施。

花亞偉建議，一是改革編制制度，調(diào)整縣級(jí)公立醫(yī)院的編制政策，建立編制動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，可以探索以崗位管理代替編制管理；二是改革進(jìn)人制度，在編制總量不超、進(jìn)人標(biāo)準(zhǔn)確定的情況下，賦予醫(yī)院用人自主權(quán)，允許醫(yī)院根據(jù)學(xué)科發(fā)展需要自主進(jìn)人；三是全面啟動(dòng)實(shí)施“369基層人才工程”，全力解決我省基層衛(wèi)生人才瓶頸問題；四是實(shí)行高級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，使不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才縱向和橫向流動(dòng)，充分發(fā)揮高級(jí)人才的作用。

趙俊祥建議，嚴(yán)格管控好政府主辦醫(yī)院床位，一張不準(zhǔn)擴(kuò)，這樣就杜絕了大醫(yī)院因無限擴(kuò)張而招攬人員，醫(yī)療技術(shù)人員就自然能下沉到基層，可解決縣級(jí)醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院人才缺乏問題，完成省、市、縣公立醫(yī)院改革。同時(shí)，省政府主管部門出臺(tái)執(zhí)業(yè)資格變更有利于基層的政策。目前，我省的醫(yī)師主要是向上流動(dòng)，省級(jí)醫(yī)院向市級(jí)、縣級(jí)招聘人才，這是人才倒流。應(yīng)建立鼓勵(lì)人才向基層流動(dòng)的政策，對(duì)于省會(huì)人才向市、縣，市級(jí)向縣、鄉(xiāng)變更的，減少辦理環(huán)節(jié)，最好一站式辦理，推動(dòng)人才支持市、縣、鄉(xiāng)的醫(yī)療工作。對(duì)于下級(jí)向上級(jí)醫(yī)院變更的，應(yīng)堵死渠道，不得變更，這樣雙管齊下，才可以解決縣級(jí)缺人才問題。

修武縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)劉先春建議要加強(qiáng)對(duì)高層次人才的引進(jìn)工作。如技術(shù)骨干或?qū)W科帶頭人的引進(jìn)，協(xié)調(diào)人事、編辦、財(cái)政、衛(wèi)生等相關(guān)部門共同研究制定解決優(yōu)秀人才引進(jìn)所涉及的編制、待遇等方面的相關(guān)政策，每年可以考慮打破編制、身份的束縛，面向社會(huì)公開招聘部分有專業(yè)技術(shù)特長(zhǎng)的急需專業(yè)骨干，充實(shí)到醫(yī)院工作。另外對(duì)引進(jìn)的醫(yī)學(xué)院校優(yōu)秀畢業(yè)生，要重點(diǎn)考慮其工資待遇，解決其住房問題，生活上給予人文關(guān)懷，使其“安居樂業(yè)”。

說到此事，鄧州市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)韓保衛(wèi)介紹：“市政府對(duì)我院人才引進(jìn)工作給予了大力支持，按照1200張床位為醫(yī)院重新核定人員編制1560人，而且為醫(yī)院引進(jìn)人才開辟‘綠色通道’。我院為吸引高層次人才，在新院建設(shè)中也建設(shè)了碩博研究生公寓，對(duì)來院工作碩士、博士提供住房，并給予一定的安家補(bǔ)助?！?/p>

而作為民營(yíng)醫(yī)院的河南宏力醫(yī)院的做法更暖人心。為吸引人才，該醫(yī)院提供了諸多有利于員工發(fā)展的條件。一是優(yōu)化個(gè)人發(fā)展平臺(tái)。從業(yè)人員享有同公立醫(yī)院一樣的個(gè)人發(fā)展空間，同時(shí)醫(yī)院還提供了一整套科學(xué)研發(fā)的管理體系，為從業(yè)者提供了優(yōu)越的發(fā)展平臺(tái)。二是提供免費(fèi)住房。凡來醫(yī)院工作的員工，均提供不同面積的住房。三是愛心津貼。醫(yī)院?jiǎn)T工的父母及祖父母，凡和員工一起居住，沒有固定收入的，每位老人每月可享受200元的生活補(bǔ)助。四是帶薪休假。醫(yī)院優(yōu)秀員工、副主任以上人員每年均可帶薪休假，優(yōu)秀人員還可享受到帶薪國(guó)外旅游的機(jī)會(huì)。五是春雨計(jì)劃。醫(yī)院?jiǎn)T工子女（符合計(jì)劃生育）從出生至7歲，每月均可享受500元的育兒補(bǔ)助。六是集團(tuán)投資5億元，用于醫(yī)護(hù)人員的進(jìn)修、培訓(xùn)學(xué)習(xí)，且自運(yùn)營(yíng)之時(shí)起，在每月營(yíng)業(yè)額中提取3%作為醫(yī)院科研基金，營(yíng)造了良好的學(xué)習(xí)與科研的平臺(tái)。

李廣勝對(duì)此回應(yīng)稱，要認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于實(shí)施基層衛(wèi)生人才工程的意見》，全面啟動(dòng)實(shí)施“369基層人才工程”。強(qiáng)化過程管理，加強(qiáng)考核督導(dǎo)，確?；鶎有l(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)各項(xiàng)舉措落到實(shí)處。

調(diào)整價(jià)格 體現(xiàn)價(jià)值

調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)務(wù)人員薪酬，也是座談會(huì)上比較熱的話題。綜合改革實(shí)施以來，各地調(diào)整了部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，但調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格僅僅為了彌補(bǔ)藥品零差率使用所減少的收入，沒有考慮醫(yī)療服務(wù)逐年的增加量，測(cè)算的是在能彌補(bǔ)80%左右，而實(shí)際只占的70%左右。況且，在對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整進(jìn)行測(cè)算時(shí)，應(yīng)考慮醫(yī)院的運(yùn)行成本和醫(yī)務(wù)人員的合理收入，提升技術(shù)勞務(wù)服務(wù)價(jià)格。

對(duì)此，韓保衛(wèi)說：“我院實(shí)行藥品零差率以來，按照方案，醫(yī)院收入減少部分的80%由提高部分醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來補(bǔ)償，但是，在實(shí)際運(yùn)行中，現(xiàn)執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低，不能彌補(bǔ)損失。以我院2012年12月至2014年12月的實(shí)際運(yùn)行情況來看，藥品（不含中草藥）銷售額21075萬(wàn)元，因此減少的加成收入為3161.2萬(wàn)元，按照醫(yī)改要求，其中通過提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)彌補(bǔ)了1895萬(wàn)元，通過財(cái)政補(bǔ)助彌補(bǔ)了502.6萬(wàn)元，兩者共計(jì)少?gòu)浹a(bǔ)了763.6萬(wàn)元，這些都需要醫(yī)院自行消化，加大了醫(yī)院負(fù)擔(dān)?！?/p>

李海松認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的確需要進(jìn)一步理順。他說：“2012年3月，我市調(diào)整了部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，通過提升門診診查費(fèi)、住院診查費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等項(xiàng)目彌補(bǔ)零差率銷售藥品減少的15%收入。由于農(nóng)村就醫(yī)習(xí)慣問題，門診診查費(fèi)一直沒有調(diào)整到位，目前通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整增加收入僅為零差率減少收入的70%左右，加上各級(jí)財(cái)政補(bǔ)償?shù)?0%，大部分醫(yī)院政策性虧損要由醫(yī)院自己消化10%左右。”他建議，在對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整進(jìn)行測(cè)算時(shí)，要不拘泥于彌補(bǔ)15%的藥品零差率減少收入，應(yīng)充分考慮醫(yī)務(wù)人員的合理收入，保持和提升醫(yī)務(wù)人員積極性；充分考慮醫(yī)院運(yùn)行成本，保障醫(yī)院持續(xù)健康運(yùn)行；發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)醫(yī)生規(guī)范執(zhí)業(yè)的引導(dǎo)作用，提升技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，降低藥品、檢查、檢驗(yàn)收費(fèi)，讓診療行為回歸治病本身，讓過度醫(yī)療沒有獲利空間。

鄧州市政府的書面發(fā)言材料也建議要理順醫(yī)藥價(jià)格，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。降低藥品及大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價(jià)格，合理提高中醫(yī)和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診查、手術(shù)、護(hù)理等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)項(xiàng)目，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲取合理補(bǔ)償，而不靠賣藥、檢查提高收入，真正把醫(yī)務(wù)人員觀念引導(dǎo)到提升服務(wù)水平上來。

黃紅霞認(rèn)為，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目的不是僅僅為彌補(bǔ)藥品零差率銷售減少的損失，而是要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)的勞務(wù)成本和材料成本理順價(jià)格體系，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值；降低藥品和耗材價(jià)格大有潛力可挖，改革招標(biāo)辦法，降低虛高價(jià)格，會(huì)為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和提高醫(yī)務(wù)人員薪酬打開空間。而控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲是釜底抽薪之策，否則，無論財(cái)政投入、醫(yī)保費(fèi)用如何增加，都會(huì)掉入醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的“黑洞”。這需要衛(wèi)生和醫(yī)保部門加強(qiáng)費(fèi)用控制監(jiān)管，改革醫(yī)保支付方式，加強(qiáng)考核問責(zé)，堅(jiān)決遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲的勢(shì)頭。

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是一個(gè)技術(shù)含量高、風(fēng)險(xiǎn)也高的行業(yè)。近年來，隨著醫(yī)保和新農(nóng)合政策的不斷完善和群眾醫(yī)療保健意識(shí)的提高，醫(yī)院病人量不斷增長(zhǎng)。這給醫(yī)務(wù)工作者帶來了巨大的壓力，一是工作量大，經(jīng)常加班加點(diǎn)。二是大環(huán)境造成醫(yī)患關(guān)系緊張，患者對(duì)醫(yī)生護(hù)士不理解，糾紛時(shí)有發(fā)生，工作如履薄冰。這些都造成了醫(yī)務(wù)人員工作緊張、身心疲憊，付出與收入嚴(yán)重不成比例，傷害了醫(yī)務(wù)人員工作積極性。因此，出臺(tái)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的績(jī)效工資方案，充分考慮到高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的工作實(shí)際，使醫(yī)務(wù)人員的付出能夠得到合理的回報(bào)，以提高工作積極性。

長(zhǎng)垣縣委常委、統(tǒng)戰(zhàn)部長(zhǎng)高國(guó)瑞發(fā)言時(shí)也建議改革醫(yī)院薪酬制度。他說，按照人事分配制度的總體精神，醫(yī)院應(yīng)該可以自行設(shè)計(jì)制定自己的薪酬制度，也是上級(jí)提倡的。但醫(yī)院同時(shí)作為事業(yè)單位，薪酬標(biāo)準(zhǔn)還要符合人事部門的基本工資制度規(guī)定，醫(yī)院自行制定薪酬制度很難實(shí)現(xiàn)，需要加快醫(yī)院去行政化步伐。

醫(yī)務(wù)人員是改革的主力軍，醫(yī)改工作如果一直是政府“熱”而醫(yī)生“冷”，那么醫(yī)改的實(shí)惠絕對(duì)不會(huì)通過醫(yī)生的處方傳導(dǎo)給群眾。黃紅霞認(rèn)為，關(guān)鍵要做好兩點(diǎn)，首先，必須保證醫(yī)生有合理的薪酬。因?yàn)獒t(yī)生具有培養(yǎng)周期長(zhǎng)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重等行業(yè)特點(diǎn)，國(guó)際上醫(yī)生的薪酬是社會(huì)平均收入的3～5倍，當(dāng)前我省做不到，但可以逐步去做。第一步不要“死套”事業(yè)單位績(jī)效工資制度，要合理確定醫(yī)院的績(jī)效工資總量，拉開崗位收入差距，避免造成大鍋飯和人才流失。第二步可以探索醫(yī)生年薪制，可以借鑒福建三明的經(jīng)驗(yàn)，年薪根據(jù)醫(yī)生的職稱和年資確定，不與科室和醫(yī)生個(gè)人的創(chuàng)收掛鉤。醫(yī)生的實(shí)際收入按考核成績(jī)發(fā)放，但不得高于年薪，這樣醫(yī)生就可以心無旁騖地看病。

李廣勝透露，今年將加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)，建立以次均費(fèi)用、參保（合）群眾醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比、藥品和耗材占醫(yī)療收入比重等為主要指標(biāo)的費(fèi)用監(jiān)測(cè)體系，合理確定公立醫(yī)院的費(fèi)用控制目標(biāo)。加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用排序和公開，根據(jù)費(fèi)用指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況，按地區(qū)、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行排序，并在一定范圍公開。加強(qiáng)考核問責(zé)，將醫(yī)院控費(fèi)情況與公立醫(yī)院財(cái)政投入、項(xiàng)目安排、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和床位審批掛鉤，納入醫(yī)院目標(biāo)管理、院長(zhǎng)年度績(jī)效考核和任期考核的主要內(nèi)容，努力遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)勢(shì)頭。

改革體制 理順管理

藥品實(shí)行零差率銷售后，造成醫(yī)院盈利空間下降，因此，完善醫(yī)藥補(bǔ)償機(jī)制也是大家十分關(guān)心的問題。

高國(guó)瑞介紹，藥品零差率銷售、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后，藥品價(jià)格降低，診療人次增加，藥品銷量大幅增加，而之前藥品加成補(bǔ)貼數(shù)額是按2009年～2011年3年平均為基數(shù)計(jì)算的，與目前及之后的藥品收入差額會(huì)越來越大，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和政府補(bǔ)貼已成定數(shù)，不足以彌補(bǔ)藥品零差率后減少的收入，造成醫(yī)院實(shí)際收入下降。他希望主管部門能盡快建立在藥占比控制指標(biāo)之內(nèi)藥品加成補(bǔ)貼按實(shí)際銷售額發(fā)放的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

省政協(xié)委員、許昌市人民醫(yī)院院長(zhǎng)魏琦也希望制定相應(yīng)統(tǒng)一的政策，盡快解決這方面的問題。她建議要建立、完善藥品（含醫(yī)療器械）生產(chǎn)、銷售和價(jià)格管理制度。要整頓生產(chǎn)流通秩序，加強(qiáng)藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的市場(chǎng)準(zhǔn)入制度。要加快大型醫(yī)療器材的價(jià)格管理體制改革，特別是進(jìn)口醫(yī)療器材的價(jià)格管理要從源頭著手，盡量減少流通環(huán)節(jié)，以此來降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本和患者就醫(yī)的負(fù)擔(dān)。

她還提到，當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療在跨區(qū)域醫(yī)院就醫(yī)起付線和補(bǔ)償比例上存在較大的差異，不同區(qū)域的醫(yī)院起付線和補(bǔ)償比例不同，使得農(nóng)民在選擇醫(yī)院就醫(yī)上受到了局限。許多患者就醫(yī)診治需要到市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及?？漆t(yī)院診治，但參合患者的起付線和補(bǔ)償比例明顯降低，受益降低，沒有充分享受到就診就醫(yī)新農(nóng)合政策的實(shí)惠。建議上級(jí)有關(guān)部門對(duì)此深入調(diào)研，早作調(diào)整。

另外，醫(yī)保統(tǒng)一問題也頻頻被提起。趙俊祥就建議各種醫(yī)保盡快統(tǒng)一，實(shí)行市級(jí)或省級(jí)統(tǒng)一管理，由目前的總額預(yù)付人均費(fèi)用控制管理向單病種結(jié)合DRGs（按疾病診斷分組）過渡，引導(dǎo)醫(yī)院靠技術(shù)、靠服務(wù)，科學(xué)管理醫(yī)院管理病人，減少管理成本，也更加人性化。穆宏地建議，實(shí)行三保合一或二保合一，整合醫(yī)保合力，提高醫(yī)保的付費(fèi)主體作用和基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力；推進(jìn)各類醫(yī)保支付制度改革，充分發(fā)揮醫(yī)保的價(jià)格杠桿作用和監(jiān)督制約作用，助推公立醫(yī)院綜合改革健康運(yùn)行。

劉先春提醒道，關(guān)于醫(yī)保資金總額預(yù)付及次均住院費(fèi)用管控的具體措施，制訂時(shí)一定要考慮縣級(jí)綜合醫(yī)院能力建設(shè)逐漸提升及醫(yī)改階段目標(biāo)90%大病不出縣的現(xiàn)實(shí)，更加科學(xué)合理地設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，而不能片面追求醫(yī)療費(fèi)用越低越好。相對(duì)降低費(fèi)用來說，有效、安全的醫(yī)療服務(wù)是更重要的。

李廣勝表示，下一步將持續(xù)深化醫(yī)保支付制度改革，全面推進(jìn)總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等綜合支付方式改革，進(jìn)一步擴(kuò)大病種覆蓋面，加強(qiáng)臨床路徑管理，保證服務(wù)質(zhì)量。建立完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

李海松還建議對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)。他說，著力推進(jìn)政事分開、管辦分開，落實(shí)縣級(jí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位和自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，是優(yōu)化醫(yī)院運(yùn)行管理，實(shí)現(xiàn)管理機(jī)制創(chuàng)新，增強(qiáng)醫(yī)院活力的有效途徑。目前，全國(guó)各地還沒有成型的模式，省里可以組織專家進(jìn)行相對(duì)明確的頂層設(shè)計(jì)，讓基層操作起來有方向、有遵循。

當(dāng)前新一輪醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，公立醫(yī)院改革成為難啃的“硬骨頭”。中央改革決心很大，要求把推進(jìn)公立醫(yī)院改革作為深化醫(yī)改的重中之重全力推進(jìn)。李克強(qiáng)總理在今年的政府工作報(bào)告上承諾要推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展，“為了人民的身心健康和家庭幸福，我們一定要堅(jiān)定不移推進(jìn)醫(yī)改，用中國(guó)式辦法解決好這個(gè)世界性難題。”

靳綏東副主席在講話時(shí)強(qiáng)調(diào)，當(dāng)前，要站在貫徹落實(shí)“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局的高度，堅(jiān)定不移推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革。深化公立醫(yī)院改革，保障和改善民生是河南全面建成小康社會(huì)的重要內(nèi)容，是全面深化改革的“試驗(yàn)田”，是全面依法治省的示范區(qū)，是全面從嚴(yán)治黨的“試金石”，是貫徹落實(shí)“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局的生動(dòng)實(shí)踐。對(duì)此，要認(rèn)清形勢(shì)，凝聚共識(shí)，切實(shí)把思想統(tǒng)一到黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府關(guān)于全面推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的統(tǒng)一部署上來。要更加深刻認(rèn)識(shí)深化改革的重要性，自覺擔(dān)負(fù)起醫(yī)改這一歷史重任，進(jìn)一步增強(qiáng)責(zé)任感、緊迫感和使命感，把握有利條件，統(tǒng)籌各方力量，實(shí)施集中攻堅(jiān)，確保改革實(shí)效。