劉艷兵，孫先澤，任 亮，于金河，張利民，胡紅濤

胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出的手術(shù)治療

劉艷兵，孫先澤，任 亮，于金河，張利民，胡紅濤

目的 探討胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出的治療方法。方法分析本院2007～2013年收治的38例胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出的患者資料。后凸≤20°采用后路全椎板切除減壓、椎間植骨并Cage融合內(nèi)固定術(shù)（A組，共8例）；后凸＞20°采用后方突出椎間盤摘除、經(jīng)椎弓根截骨矯形內(nèi)固定（B組，共30例）。采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評估患者疼痛和功能改善情況。采用Frankel分級評估患者神經(jīng)功能狀態(tài)。結(jié)果所有患者順利完成手術(shù)，術(shù)后平均隨訪24個(gè)月，38例均骨性融合。A組患者術(shù)后后凸角度無變化，B組患者后凸角由術(shù)前的平均48°，改善為術(shù)后25°。2組患者VAS評分和DOI均較術(shù)前明顯改善。A組Frankel C級1例恢復(fù)到D級，D級7例恢復(fù)到E級。B組Frankel C級6例恢復(fù)到D級，4例恢復(fù)到E級；Frankel D級16例恢復(fù)到E級，4例無明顯變化。34例術(shù)后神經(jīng)功能有改善，21例腰背痛癥狀明顯緩解。結(jié)論根據(jù)患者的身體狀況、后凸的情況選擇合適的手術(shù)方式均可獲得滿意的療效。

胸椎；腰椎；脊柱后凸；椎間盤移位；外科手術(shù)；治療結(jié)果

JSpinal Surg，2015，13（5）：276-279

目前對于胸腰椎后凸畸形，要矯正的后凸角度并沒有明確界定，陳仲強(qiáng)等［1］認(rèn)為＞20°的后凸畸形應(yīng)當(dāng)矯正。本研究將本院2007～2013收治的38例胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出患者依據(jù)＞20°和≤20°畸形分為A、B 2組，總結(jié)其治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2007～2013年手術(shù)治療胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出患者38例，其中男28例，女10例，平均年齡56.2歲（52～69歲）。角狀后凸的頂點(diǎn)：T112例，T1218例，L118例。后凸Cobb角平均48°（15°～65°）。L1/L2椎間盤突出6例，L2/L3椎間盤突出24例，L3/L4椎間盤突出8例，病史平均3年（1個(gè)月～30年）。

1.2 基礎(chǔ)疾病

術(shù)前常規(guī)檢查：血尿便常規(guī)，肝腎功能，血糖，凝血功能，心電圖及心臟、下肢、頸部血管彩超，影像學(xué)資料檢查（X線片，CT，MRI），38例患者中有基礎(chǔ)疾病者25例，部分患者存在1種以上伴發(fā)疾病，其中糖尿病4例，冠心病6例，高血壓病18例，慢性阻塞性肺部疾病1例，腦血管疾患1例。

1.3 手術(shù)方法

A組（后凸Cobb≤20°，8例）行后路全椎板切除減壓、椎間植骨并Cage融合內(nèi)固定術(shù)，俯臥位，常規(guī)顯露手術(shù)節(jié)段，椎弓根釘固定、全椎板減壓、椎體間或后外側(cè)融合。

B組（后凸＞20°，30例）突出椎間盤和后凸分開處理，后方突出椎間盤摘除、經(jīng)椎弓根截骨矯形內(nèi)固定，術(shù)中脊髓監(jiān)測?；颊吒┡P位，后正中切口，切除相應(yīng)節(jié)段的棘突與椎板以及小關(guān)節(jié)突，從兩側(cè)骨膜下剝離顯露前方椎體側(cè)面，摘除突出的椎間盤、切除需矯形節(jié)段的椎間盤，同時(shí)從脊髓兩側(cè)楔形切除椎間隙上位椎體的下部及下位椎體的上部，后外側(cè)植骨。部分病例截骨閉合時(shí)脊髓監(jiān)測異常，截骨部位的位移和局部脊髓皺褶形成壓迫，為避免損傷脊髓，椎體間給予欽網(wǎng)植骨。

1.4 術(shù)后評價(jià)

術(shù)前及末次隨訪時(shí)均行腰椎正側(cè)位及動力位X線片檢查判斷融合情況。采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分［2］及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）［3］評估患者疼痛和功能改善情況。采用Frankel分級［4］評估患者神經(jīng)功能狀態(tài)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 14.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，術(shù)前術(shù)后數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)或近似t'檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后平均隨訪時(shí)間24個(gè)月（6～38個(gè)月），均骨性融合。A組患者術(shù)后后凸角度無變化，B組患者后凸角由術(shù)前的平均48°，改善為術(shù)后25°。A組患者術(shù)中出血量（300.0±32.5）mL，手術(shù)時(shí)間（145.0±20.4）min。B組患者術(shù)中出血量（1500.0±48.4）mL，手術(shù)時(shí)間（180.0±30.0）min。A組未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。B組氣胸1例，經(jīng)非手術(shù)治療自愈；肋間神經(jīng)損傷1例；腦脊液漏1例，術(shù)中修補(bǔ)、傷口分層連續(xù)縫合，引流管保留1周后拔管，管口處皮膚縫合，傷口愈合好。2組患者VAS評分和DOI均較術(shù)前明顯改善（見表1）。A組Frankel C級1例恢復(fù)到D級，D級7例恢復(fù)到E級。B組Frankel C 級6例恢復(fù)到D級，4例恢復(fù)到E級；Frankel D級16例恢復(fù)到E級，4例無明顯變化。A組2例患者術(shù)前有腰背痛者，末次隨訪時(shí)無明顯緩解，考慮與胸腰椎后凸畸形未矯正有關(guān)。B組23例術(shù)前有腰背痛，12例腰背痛消失、9例明顯減輕，1例減輕、1例無緩解，結(jié)果表明減壓矯形更能緩解患者的腰背部疼痛，而單純減壓固定僅能緩解下肢癥狀，對于腰背疼痛緩解無效，甚至長期的后凸畸形會導(dǎo)致新的腰背部疼痛出現(xiàn)。

特殊病例1例，因胸腰椎后凸畸形伴L2/L3椎間盤突出、雙下肢不全癱入院，入院后患者左下肢不全癱，右下肢各肌群肌力Ⅴ級，但2 d后很快出現(xiàn)右下肢不全癱，完善檢查后行胸腰段后路經(jīng)T12、L1椎弓根截骨矯形、欽網(wǎng)置入、L2/L3椎間盤切除減壓、后外側(cè)植骨，T9～L4椎弓根釘固定融合術(shù)，因其患有慢性阻塞性肺部疾病20余年且胸腰段后凸畸形影響其心肺功能，術(shù)后喚醒困難轉(zhuǎn)入呼吸科重癥病房監(jiān)護(hù)，經(jīng)2 d調(diào)整病情平穩(wěn)。典型病例影像學(xué)資料見圖1，2。

表1 2組患者臨床結(jié)果Tab.1 Clinical data of 2 groups

圖1 A組典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of typical case in group A

圖2 B組典型病例影像學(xué)資料Fig.2 Radiologic data of typical case in group B

3 討 論

胸腰段后凸畸形的病因主要有先天性脊柱畸形、脊柱結(jié)核椎體破壞、胸腰段脊柱骨折、老年性脊柱后凸、椎體腫瘤、軟骨發(fā)育不全等［5］，本研究的患者主要為先天性和胸腰段陳舊性骨折后凸畸形。由于長期胸腰段后凸，為維持重心的平衡，需要代償性改變脊柱的曲度甚至髖部和膝部的位置，其中最主要是通過腰椎的前凸加大來實(shí)現(xiàn)，雖然腰椎這一顯著的前凸代償維持了脊柱的平衡，但也大大改變了腰椎的承載方式，同時(shí)也增加了患者的不適癥狀，常需手術(shù)治療來改善患者的不適癥狀。

3.1 胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出的特點(diǎn)

胸腰段后凸畸形所造成的成角或短弧形后凸畸形使損傷平面以上軀體的重心更趨前移，必將進(jìn)一步加重后凸畸形，從而導(dǎo)致腰椎過度前凸及椎體向后方滑移，尤其在上腰椎更為明顯，可能是引發(fā)腰背疼痛的重要原因之一，矯正胸腰段后凸畸形可減小腰椎的過度前凸和椎體滑移傾向，可明顯減輕患者的腰背疼痛。

胸腰椎后凸畸形除表現(xiàn)為慢性腰背部疼痛外，還使高位腰椎椎管容量減小，行經(jīng)其中的硬膜囊內(nèi)神經(jīng)纖維數(shù)量增多，若發(fā)生椎間盤突出，往往造成多根神經(jīng)受累，常表現(xiàn)為定位模糊的疼痛、肌力減弱、感覺障礙、腱反射異常，較下位腰椎間盤突出更易出現(xiàn)二便功能受損［6］。后凸和腰前凸交界處椎間盤易退變突出，胸腰椎后凸加速鄰近節(jié)段退變，退變又加重后凸，惡性循環(huán)，引起腰腿痛。

3.2 胸腰椎后凸合并椎間盤突出的治療

影響手術(shù)方式選擇的主要因素：患者的身體狀況、后凸程度、脊髓變形的程度、影像學(xué)檢查結(jié)果、外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，其中影像學(xué)結(jié)果是手術(shù)方式選擇的重要標(biāo)準(zhǔn)［7］。對于單純高位椎間盤突出目前多見的手術(shù)方式有后路椎板間孔開窗髓核摘除術(shù)，后路椎板減壓椎間融合術(shù)、后路經(jīng)椎間孔減壓椎間融合術(shù)，前路椎間盤切除植骨融合欽板內(nèi)固定術(shù)［8］。對于胸腰段后凸畸形的治療，陳仲強(qiáng)等［1］認(rèn)為＞20°的陳舊性胸腰段創(chuàng)傷性后凸畸形應(yīng)行矯正，前后方聯(lián)合截骨適合多種畸形的矯正；單純后凸畸形＜45°的可采用經(jīng)椎弓根椎體截骨，后凸畸形＜45°合并椎管內(nèi)突出物的可采用經(jīng)關(guān)節(jié)突椎體間隙截骨；對非僵硬性畸形，根據(jù)情況采用后方或前方松解、矯形、固定、融合。

對于胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出的手術(shù)方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前參考胸腰椎后凸畸形的手術(shù)指征及高位椎間盤突出癥的手術(shù)方法。原則上高位椎間盤突出一旦確診建議早期手術(shù)治療，再考慮胸腰段后凸畸形是否需矯形，本研究中A組的腰背痛無明顯緩解，推測胸腰段后凸畸形繼發(fā)的腰椎過度前凸是引起患者腰背痛的一個(gè)重要的潛在因素，在治療上不應(yīng)只注重局部的減壓，而應(yīng)同時(shí)盡可能地恢復(fù)脊柱的正常序列。

本研究B組中有1例術(shù)中螺釘把持力弱，給予椎弓根釘?shù)纼?nèi)使用骨水泥，術(shù)后隨訪療效較好，且目前已經(jīng)有可注射骨水泥椎弓根螺釘。1例由于患者個(gè)人原因，綜合考慮患者后凸角度后（A組，22°），同意暫不矯形，單純給予L2/L3椎間盤摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者下肢疼痛明顯緩解，術(shù)后0.5年復(fù)查腰背部疼痛無明顯緩解，考慮后凸畸形未矯正所致。

3.3 手術(shù)技巧

在手術(shù)中要注意保護(hù)關(guān)節(jié)突、棘上韌帶，有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)操作對小關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、后方韌帶復(fù)合體的損傷會導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率增加［9］。

手術(shù)減壓、融合是關(guān)鍵，本研究摘除突出的椎間盤后椎間隙均植骨。也有報(bào)道椎間隙不做融合，僅對側(cè)椎板間和關(guān)節(jié)突間植骨，避免對神經(jīng)根及硬膜囊牽拉所致的并發(fā)癥［10］。

由于高位腰神經(jīng)根出硬膜囊后在椎管內(nèi)走行距離較短，而且位置深而固定，使得神經(jīng)根不易牽拉開，用力過大容易造成神經(jīng)損傷，因此后方手術(shù)入路需切除一側(cè)的小關(guān)節(jié)突［11］，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，本研究鑒借內(nèi)鏡下見到的一些解剖結(jié)構(gòu)，用于開放手術(shù)中，如松解神經(jīng)根時(shí)位于神經(jīng)根肩前方與椎弓根下內(nèi)側(cè)壁之間有1條韌帶，切斷后韌帶后神經(jīng)根的活動度增大，有利于減壓和植骨。

手術(shù)體會：顯露時(shí)盡量減少對后方韌帶復(fù)合體的損傷，如近端椎體棘突保留上半部分，棘上、棘間韌帶保留，近端椎弓根釘處關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊保留；進(jìn)釘點(diǎn)稍偏外一些，可減少椎弓根釘擰入時(shí)上關(guān)節(jié)突膨脹，降低關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷所致的術(shù)后疼痛。由于隨訪時(shí)間短，A組病例遠(yuǎn)期后凸鄰近節(jié)段是否加重導(dǎo)致再次手術(shù)需繼續(xù)觀察。

綜上所述，胸腰椎后凸并鄰近腰椎椎間盤突出的手術(shù)方式選擇，如果無明顯手術(shù)禁忌證，后凸畸形達(dá)到矯形要求，優(yōu)先考慮突出椎間盤摘除減壓、矯形治療；對于患者無明顯腰痛、僅下肢根性癥狀，后凸畸形＜20°，鄰近椎間盤退變輕，可考慮單純椎間盤摘除、融合內(nèi)固定。

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Surgical treatment of thoracolumbar kyphosis w ith lumbar disc herniation

LIU Yan-bing，SUN Xian-ze，REN Liang，YU Jin-he，ZHANG Li-min，HU Hong-tao.Department of Spinal Surgery，Third Hospital of Shijiazhuang，Shijiazhuang 050011，Hebei，China

Objective To evaluate the surgicalapproaches for the kyphosis of thoracolumbarwith disc herniation.M ethodFrom 2007 to 2013，38 patients suffering from kyphosis of thoracolumbar with disc herniation were treated with surgical procedures.Group A（kyphosis Cobb's angle≤20°，8 cases）received posterior laminectomy for decompression and lumbar interbody fusion.Group B（kyphosis Cobb's angle＞20°，30 cases）received posterior diskectomy，osteotomy and internal fixation with pedicle.Visual analogue scale（VAS）score and Oswestry disability index（ODI）were used to evaluate the pain and functional improvement of patients.Function of spinal cord was evaluated by Frankel classification.ResultAll cases were followed up for 6-38 months（average 24 months）.All patients achieved bone fusion.The Cobb's angle of Group A showed no change after operation，and the Cobb's angle of Group B was 25°in average postoperation，which improved markedly than preoperation（48°in average）.VAS score and ODI of 2 groups were markedly improved than that before operation.In Group A，1 case of Frankel C grade improved to D grade，7 cases of D grade improved to E grade.In group B，6 cases of Frankel C grade improved to D grade，4 cases of C grade improved to E grade，16 cases of D grade improved to E grade.Function of spinal cord recovered partly in 34 cases，Back pain was relieved significantly in 21cases.ConclusionIt is necessary to evaluate each case individually.The achievement of better clinical results depends on the selection of suitable surgical treatment for the patient.

Thoracic vertebrae；Lumbar vertebrae；Kyphosis；Intervertebral disc displacement；Surgical procedures，operative；Treatment outcome

R 682.3

A

1672-2957（2015）05-0276-04

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.05.005

2014-11-10）

（本文編輯 于 倩）

劉艷兵（1979—），碩士，主治醫(yī)師

050011河北，石家莊市第三醫(yī)院脊柱外科

孫先澤 13331396269@163.com