何曉華 駱惠玉 林 燕 丁云欽 高鳳平 陳 軍 柯 熹

（福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州 350014）

阿片類鎮(zhèn)痛藥物除了與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)阿片受體結(jié)合緩解疼痛外，還可與胃腸道內(nèi)阿片受體結(jié)合引發(fā)以便秘為主要癥狀的胃腸功能紊亂，這類便秘會持續(xù)存在于阿片鎮(zhèn)痛治療的全過程[1]。是阿片類鎮(zhèn)痛藥物諸多不良反應(yīng)中唯一不可耐受的不良反應(yīng)，不僅增加了癌痛患的痛苦，降低了生活質(zhì)量，更影響阿片類藥物的使用效果，成為其治療瓶頸[2]。我科結(jié)合2013年6月我院開展全院性品管圈活動，選定 “降低癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率”為主題，開展了為期7個月的品管圈活動，對癌痛患者治療相關(guān)性便秘進(jìn)行科學(xué)管理，取得了較好的效果，現(xiàn)將方法及結(jié)果介紹如下。

1 方法

1.1 組圈 首先在科室內(nèi)部召開組圈動員會，以自愿的形式招募圈員，針對圈員進(jìn)行品管圈理論培訓(xùn)。指定科室護(hù)士長為圈長，護(hù)理部主任及護(hù)理督導(dǎo)為“品管圈”輔導(dǎo)員，最終以病區(qū)護(hù)士長、癌痛專科護(hù)士、責(zé)任護(hù)士共9人組成品管圈團(tuán)隊。圈名、圈徽由全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法討論命名。并詳細(xì)制定了圈長、輔導(dǎo)員及圈員的工作職責(zé)。

1.2 主題選定 采用頭腦風(fēng)暴法尋找臨床的主要問題，運用共識標(biāo)準(zhǔn)法，分別從效益、重要性、時效性、圈能力4個維度進(jìn)行權(quán)重賦分，每個維度以1～5分計分，選出分?jǐn)?shù)最高的“降低癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率”為主題。并通過QC-story主題判定，確認(rèn)該種主題為“問題解決型”品管圈活動。

1.3 計劃擬定 活動周期為2013年11月至 2014年5月，運用5WlH分析法制定活動計劃，明確分工、責(zé)任到人，精確控制活動進(jìn)度，并使用甘特圖標(biāo)記活動計劃，活動的每一個評價步驟由護(hù)理部和護(hù)理質(zhì)量管理委員會審核批準(zhǔn)。

1.4 現(xiàn)況把握

1.4.1 現(xiàn)況把握初期 通過對文獻(xiàn)資料回顧分析，運用頭腦風(fēng)暴方法，從便秘的概念、阿片類鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)性便秘作用機(jī)理及可能影響因素入手。制定出“癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生及影響因素檢查表”，對阿片類鎮(zhèn)痛藥物的現(xiàn)況及主要影響因素進(jìn)行查檢?！皺z查表”的調(diào)查維度包括：藥物因素；患者因素；方法因素；環(huán)境因素；護(hù)理人員因素；其他因素。

1.4.2 現(xiàn)況把握的資料收集 采用整群抽樣的方法，納入條件：年齡≥18歲；經(jīng)病理和（或）細(xì)胞檢查確診為惡性腫瘤；既往長期使用強阿片類藥物或首次使用強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療時間≥2周；使用藥物后引發(fā)的便秘符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)；能理解本研究的內(nèi)容并自愿參與調(diào)查。排除條件：排除局部病變（大量腹水、膈肌麻痹）等引起的便秘、急性腸梗阻者。于2013年12月至2014年1月采集入住我科接受阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療的癌痛患者56例，運用“檢查表”對癌痛患者進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，調(diào)查的內(nèi)容包括患者便秘的情況，影響便秘的可能因素，調(diào)查固定由3名圈成員完成，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語。本組患者便秘發(fā)生率為89.3%。

1.5 目標(biāo)設(shè)定 明確重點內(nèi)容后，擬定改善目標(biāo)。目標(biāo)值=現(xiàn)況值一(現(xiàn)況值×改善重點比例×圈員能力)，根據(jù)柏拉圖得出前4項因素，即方法因素、藥物因素、患者因素、環(huán)境因素的改善重點比例為70.4%，計算得出通過品管圈活動后患者便秘發(fā)生率的目標(biāo)值為64.6%。

1.6 要因分析

1.6.1 全面原因解析 本次圈活動運用特性要因圖(魚骨圖)對導(dǎo)致便秘的原因進(jìn)行分析。分析過程中遵循頭腦風(fēng)暴原則，全面剖析查找可能原因，（圖1）。

圖1 癌痛患者住院期間便秘原因的魚骨圖分析

1.6.2 真因驗證 運用專家論證法，對運用特性要因圖查找出來的原因進(jìn)行分析和驗證。將9名圈員作為咨詢對象，采取“背靠背”的方法，獨立完成真因圈選的問卷，經(jīng)過三輪論證，問卷有效回收率為100%。在特性要因圖分析的基礎(chǔ)上最終確定5個要因：阿片藥物副作用；用藥前評估不足；實施有效預(yù)防措施不到位；健康宣教不到位；服藥期間觀察及處理不到位。

1.7 對策擬定 針對分析查找出的5項真因，運用對策系統(tǒng)圖，逐一進(jìn)行解決對策擬定。依據(jù)可行性、效益性、重要性為評價指標(biāo)，根據(jù)Likert標(biāo)度法進(jìn)行評價指標(biāo)的重要性賦值，依次為 5 分(非常重要)、3 分(一般重要)、1 分(不重要)；結(jié)合中位數(shù)評價方法，以“中位數(shù)=評價項目數(shù)×圈員人數(shù)×3”為評價標(biāo)準(zhǔn)，選取總分大于中位數(shù)的對策進(jìn)入對策實施。將選定措施進(jìn)行同類項合并，最終確定4個對策群組：完善用藥前評估；實施有效預(yù)防措施；加強健康宣教；服藥期間觀察及處理。

1.8 對策實施 對策實施的主要內(nèi)容包括：完善用藥前評估。服用阿片類藥物前責(zé)任護(hù)士對患者既往排便情況進(jìn)行詳細(xì)評估，評估患者是否存在每日排便次數(shù)較前減少、排便費力不順暢、大便干硬、便意較前減少等情況，確認(rèn)患者是否有便秘史。對存在便秘史及以上癥狀的患者做重點評估及干預(yù)。實施有效預(yù)防措施。服用阿片類藥物的同時與主診醫(yī)生溝通，預(yù)防性的使用緩瀉劑，在圈成員努力下使預(yù)防性用藥的落實率達(dá)到90%以上，條件允許者要求每日清晨食用茶油3勺以預(yù)防便秘。提前處理：患者出現(xiàn)2天未排便時提前給予護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)腹部順時針按摩、多飲水、多食用蔬菜水果、適當(dāng)運動等。加強健康宣教。制作患者服藥期間針對便秘的飲食宣教處方，作息宣教處方、活動宣教處方以及正確排便行為宣教處方，內(nèi)容詳細(xì)具體，供患者閱讀使用；同時制作健康宣教視頻在病房走廊播放，加強患者預(yù)防意識。服藥期間觀察及處理。通過培訓(xùn)加強本病區(qū)每位責(zé)任護(hù)士對服藥患者便秘的觀察及及時處理意識，圈成員作為責(zé)任制護(hù)理小組組長每日詢問患者大便的次數(shù)、性質(zhì)，對存在便秘的患者及時與主診組醫(yī)師溝通，查找便秘的原因，并遵醫(yī)囑服通便藥。對于頑固性便秘的患者，主診組作為疑難問題進(jìn)行討論，根據(jù)患者的特點討論制定針對性的解決方法，不讓灌腸成為常規(guī)的治療手段[3]。

1.9 效果確認(rèn)與標(biāo)準(zhǔn)化 對策實施后，同樣采用整群抽樣的方法，采用與現(xiàn)況把握期間相同的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，于2014年3月至4月，采集入住我科并接受阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療的癌痛患者58例。運用“檢查表”對癌痛患者便秘的解決情況進(jìn)行效果確認(rèn)調(diào)查。

2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、率進(jìn)行統(tǒng)計描述，對活動前后患者的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采用t檢驗，χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。

3 結(jié)果

3.1 實施品管圈活動前后兩組患者一般資料比較見表1。

3.2 實施品管圈活動前后兩組患者便秘發(fā)生率比較見表2。

實施品管圈活動后，癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率從89.3%降至63.2%，對比目標(biāo)值64.6%。目標(biāo)達(dá)成率為103.9%。

表1 實施品管圈活動前后的兩組患者一般資料比較

表2 實施品管圈活動前后的兩組患者便秘發(fā)生率比較

4 討論

4.1 運用品管圈有效降低阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率 阿片類藥物相關(guān)性的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、頭暈、便秘、尿潴留等，其中便秘居所有不良反應(yīng)發(fā)生率之首，在患者主訴的比較困擾自身的癥狀排行中高居第一。不同于其他的不良反應(yīng)，便秘不可耐受，常伴隨阿片類藥物止痛治療的全過程[1]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，成為減少阿片類用藥劑量、拒絕繼續(xù)治療的常見原因[2]。運用品管圈的工作方法，通過現(xiàn)況把握、全面客觀地分析查找原因、系統(tǒng)制定對策，層層推進(jìn)，逐步深入。針對癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘的主要原因，從預(yù)防風(fēng)險開始，通過制定完善、全面的健康教育資料，為癌痛患者提供全面預(yù)防措施與健康教育，通過臨床實踐證實運用品管圈可以有效降低阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率。

4.2 運用品管圈活動完善癌痛相關(guān)性便秘預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)及工作規(guī)范 通過開展本次以 “降低癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率”為主題的品管圈活動，提高護(hù)士的認(rèn)知理念，作為癌痛規(guī)范化治療示范病區(qū)護(hù)士應(yīng)更加重視癌痛規(guī)范化治療相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防及控制。同時，進(jìn)一步完善和統(tǒng)一預(yù)防癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘的宣教資料，規(guī)范宣教內(nèi)容，制定標(biāo)準(zhǔn)化宣教計劃，為臨床實踐提供標(biāo)準(zhǔn)化的工作依據(jù)。

4.3 通過開展品管圈活動有助于提高護(hù)士工作的主動性和解決臨床問題的能力 本次品管圈管理活動實現(xiàn)了由以物為中心的傳統(tǒng)管理向以人為中心的現(xiàn)代管理轉(zhuǎn)變，護(hù)士的工作由被動轉(zhuǎn)向主動。這種模式為護(hù)士提供了鍛煉的機(jī)會和展現(xiàn)個人價值的平臺，使護(hù)士工作積極性和主動性得到提升。在活動中培養(yǎng)了護(hù)士善于發(fā)現(xiàn)問題、主動思考的意識，使其學(xué)會運用原因分析、對策尋找和效果確認(rèn)的系統(tǒng)方法，在循證的基礎(chǔ)上實施整改，解決問題的能力得到提高。

〔1〕 楊麗華，段培蓓，侯慶梅，等.癌痛患者強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療繼發(fā)便秘現(xiàn)況調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)報，2013,20（8）：1-4.

〔2〕 孟又勝,白小燕,陳霞.嗎啡治療癌痛所致便秘的臨床管理[J].醫(yī)藥前沿,2015,16(5):161-162.

〔3〕 錢春妹,江之芳,葉小紅.鹽酸羥考酮控釋片治療癌痛引起便秘的干預(yù)及護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志,2010,26(8):59-60.