陳曼華（廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外二科，廣東 揭陽(yáng) 522000）

昏迷患者不能自行進(jìn)食，而機(jī)體卻處于高分解、高代謝狀態(tài)，胃腸外營(yíng)養(yǎng)往往不能滿足機(jī)體需要，胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就顯得尤為重要。臨床使用最多的是鼻飼管插管喂養(yǎng)。但鼻飼易引起誤吸，誤吸是鼻飼常見(jiàn)的也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因誤吸所致的吸人性肺炎死亡率高達(dá)40%～50%，甚至可直接引起窒息和死亡[1]。誤吸可以是毫無(wú)知覺(jué)地發(fā)生或有先兆，但大約有50%～70%的患者多是在無(wú)癥狀的情況下發(fā)生的，鼻飼患者的誤吸率高達(dá)5.7%，特別是傳統(tǒng)的鼻飼方法[2-3]。為了預(yù)防昏迷鼻飼患者誤吸的發(fā)生，對(duì)鼻飼流程進(jìn)行優(yōu)化并加強(qiáng)層級(jí)管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用方便取樣的方法，選擇2011年1月～2011年3月昏迷患者（GCS計(jì)分為3～8分）25例，鼻飼1 092例次為對(duì)照組。2011年4月～2011年6月昏迷患者（GCS計(jì)分為3～8分）34例，鼻飼1 386例次為觀察組。對(duì)照組男16例，女9例，年齡33～82歲，平均（63±1）歲。其中大面積腦梗死1例，腦干出血2例，小腦出血2例，基底節(jié)區(qū)腦出血9例，額葉腦出血2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，重型顱腦外傷8例。觀察組男20例，女14例，年齡30～80歲，平均（62±1）歲。其中顳葉腦出血1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，腦干出血1例，基底節(jié)區(qū)腦出血15例，重型顱腦外傷16例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理方法：采取傳統(tǒng)鼻飼護(hù)理流程，即護(hù)士按醫(yī)囑進(jìn)行告知、留置胃管（硅膠胃管）、鼻飼、宣教。

1.2.2 觀察組：采用優(yōu)化后鼻飼護(hù)理流程（即在傳統(tǒng)鼻飼護(hù)理流程的基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化），具體方法如下：實(shí)行責(zé)任護(hù)士包干制（即患者的所有治療、護(hù)理工作由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)），調(diào)整工作流程，責(zé)任護(hù)士合理安排操作時(shí)間：霧化吸入、電動(dòng)排痰、更換床單等安排在鼻飼后2 h或鼻飼前進(jìn)行。選用胃十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，插入長(zhǎng)度根據(jù)常規(guī)插胃管長(zhǎng)度延長(zhǎng)插入深度10～15 cm；同時(shí)對(duì)胃十二指腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行標(biāo)識(shí)，記錄插入長(zhǎng)度。①鼻飼前吸凈痰液，鼻飼時(shí)及鼻飼后30 min盡量避免吸痰。②氣管切開(kāi)者應(yīng)每4小時(shí)及鼻飼前檢查氣囊壓力情況，如有漏氣或破損，應(yīng)及時(shí)充氣，根據(jù)需要更換氣管套管。③床頭抬高30°～45°，維持至鼻飼后60 min[4]；操作后：①對(duì)家屬及陪護(hù)人員進(jìn)行個(gè)體化健康宣教。②鼻飼后進(jìn)行腹部按摩，4次/d，20 min/次。加強(qiáng)管理：①責(zé)任護(hù)士每天檢查負(fù)壓吸引裝置。②實(shí)施責(zé)任護(hù)士—護(hù)理組長(zhǎng)—護(hù)長(zhǎng)三級(jí)查房，每天對(duì)高危患者進(jìn)行重點(diǎn)查房。③發(fā)生誤吸后立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診。

1.3 護(hù)理質(zhì)量考評(píng)：護(hù)理質(zhì)量考評(píng)涉及鼻飼管理流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，護(hù)長(zhǎng)每天對(duì)誤吸情況進(jìn)行登記，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在實(shí)施鼻飼管理流程的各個(gè)環(huán)節(jié)中，無(wú)論是助理護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)，哪個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，立即進(jìn)行分析討論，提出整改措施，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①誤吸陽(yáng)性判斷指標(biāo)：鼻飼前無(wú)嘔吐、嗆咳、咳嗽癥狀，鼻飼過(guò)程中發(fā)生嗆咳、憋喘、呼吸加快、口唇紫紺、口腔或鼻腔中有鼻飼液殘留物，鼻飼后2 h吸痰發(fā)現(xiàn)痰液中有鼻飼液殘留物，排除痰堵等呼吸系統(tǒng)的病情變化。②如出現(xiàn)誤吸，由責(zé)任護(hù)士記錄在護(hù)理記錄中。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=20.6，P＜0.01），詳見(jiàn)表1。

3 討論

與傳統(tǒng)鼻飼流程相比，優(yōu)化鼻飼流程能更有效的減少昏迷患者誤吸的發(fā)生。誤吸是由于吞咽動(dòng)作無(wú)力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物隨呼吸進(jìn)入氣管，或由于吞咽反射動(dòng)作失調(diào)，氣管不鎖不全所致。昏迷患者因其吞咽反射，咳嗽反射減弱或消失，易使口咽分泌物及反流的胃內(nèi)容物誤入氣管。邵翠霞等報(bào)道：誤吸的相關(guān)危險(xiǎn)因素為：意識(shí)障礙、胃管插入長(zhǎng)度過(guò)短、進(jìn)食體位不當(dāng)、輸注速度過(guò)快、量過(guò)多等[5]。也有文獻(xiàn)報(bào)道：所用鼻飼管直徑越粗，對(duì)食管下段括約肌的擴(kuò)張開(kāi)放作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機(jī)會(huì)相應(yīng)增加，誤吸也更易發(fā)生[6-7]。本優(yōu)化流程將傳統(tǒng)留置胃管改為小直徑的胃十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，其末端到達(dá)胃十二指腸，鼻飼后食物能刺激十二指腸近段黏膜的G細(xì)胞釋放大量胃腸激素，配合腹部按摩，能增強(qiáng)胃腸運(yùn)動(dòng)，減少營(yíng)養(yǎng)液在胃內(nèi)儲(chǔ)留導(dǎo)致的反流誤吸。同時(shí)又可有效防止因鼻飼管插入過(guò)短，使?fàn)I養(yǎng)液從鼻飼管末端側(cè)孔流出后反流，引起誤吸。注重體位護(hù)理，床頭抬高30°～45°，維持鼻飼完60 min能有效地減少誤吸。

表1 兩組患者誤吸發(fā)生情況比較

本優(yōu)化流程注重細(xì)節(jié)護(hù)理。選擇鼻飼后2 h或鼻飼前行霧化吸入、電動(dòng)排痰、更換床單等，避免鼻飼時(shí)及飽餐后對(duì)患者進(jìn)行不良刺激誘發(fā)誤吸發(fā)生。通過(guò)實(shí)行責(zé)任護(hù)士包干制，重整了護(hù)理工作流程，理順各項(xiàng)工作，使責(zé)任護(hù)士能更科學(xué)合理安排各項(xiàng)操作順序，鼻飼前能對(duì)患者進(jìn)行全面的護(hù)理評(píng)估。

優(yōu)化鼻飼流程使護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)和安全意識(shí)得到了提高。三級(jí)質(zhì)控體系的落實(shí)，從責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)層層監(jiān)控，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，提高了護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)。在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)討論會(huì)上，護(hù)士共同分析誤吸發(fā)生的原因，把從英特網(wǎng)和圖書(shū)館搜集相關(guān)預(yù)防鼻飼患者誤吸護(hù)理的方法、預(yù)防措施進(jìn)行交流，共同進(jìn)步。護(hù)理人員從單純的執(zhí)行者，變成了善于思考者[8]。同時(shí)對(duì)家屬和陪護(hù)人員的健康宣教，促進(jìn)了護(hù)患合作。

[1] 常 紅,帥冬梅.鼻飼患者誤吸的危險(xiǎn)因素及護(hù)理[J].護(hù)理研究雜志,2006,20(2):472.

[2] 秦環(huán)龍.管飼喂養(yǎng)發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素及防治[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2003,10(4):244.

[3] 朱 萍,楊麗娜.老年人住院期間誤吸的預(yù)防[J].解放軍護(hù)理雜志,2006,23(6):41.

[4] 郭福霞,鐘德福,陳淑敏,等.腦卒中吞咽障礙患者鼻飼后取半臥位持續(xù)時(shí)間對(duì)誤吸的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(8):65.

[5] 邵翠霞,劉艷云.鼻飼患者誤吸的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(13):1860.

[6] 大西章子,孫啟良.腦卒中患者攝食吞咽障礙的評(píng)估與訓(xùn)練班[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1997,12(3):141.

[7] Neora P,Anne M,Nancy B,et al.Pulmonary aspiration in a longterm care setting:Clinical and laboratory observations and an analysis of risk factors[J].The American Geriatrics Society,1996,44(3):763.

[8] 胡慶華,王 佩.提高護(hù)士綜合素質(zhì)有效途徑的分析[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2003,10(1):11.