朱軍營

【摘要】 目的 分析探討X線、CT及核磁共振對兒童肘部損傷的診斷與臨床應用。方法 60例肘部損傷患兒的影像進行分析。結果 60例兒童肘關節(jié)損傷中， 肱骨髁上骨折30例， 約占兒童肘關節(jié)骨折的50%；肱骨外髁骨折和骨骺分離18例， 占兒童肘關節(jié)骨折的30%；肱骨內髁骨折和骨骺分離9例， 約占兒童肘關節(jié)骨折的15%；其他骨折4例， 約占兒童肘關節(jié)骨折的7%。結論 把X線平片和螺旋CT及核磁共振結合運用， 能準確的對肘關節(jié)骨折做出診斷。

【關鍵詞】 兒童肘關節(jié)；骨折；影像診斷

由于兒童骨胳處于生長發(fā)育時期， 以及小兒外傷方式的特點， 其肘部骨折類型和骨折愈合過程等方面與成人有不同， 小兒由于骨骺未融合， 可發(fā)生骨骺撕脫， 尤以學齡兒童多見， 其次， 與肘部解剖特殊性有關， 該部位由三組骨構成， 關系較復雜[1]， 在外傷時容易受損傷。兒童肘關節(jié)損傷在傳統(tǒng)X線中表現(xiàn)較隱蔽， 診斷有一定難度；為提高診斷準確率， 減少漏、誤診， 現(xiàn)將本院接診的60例肘部損傷患兒的CR、CT及MRI影像資料進行綜合分析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本文選取2013年5月～2014年5月資料完整的60例患兒， 均有明顯肘關節(jié)外傷病史， 肘關節(jié)活動受限， 其中男40例， 女20例；年齡1～13歲， 平均年齡7.5歲， 發(fā)生于左肘部33例， 右肘部27例。

1. 2 方法 全部病例于傷后24 h攝片， 3 d內行CT檢查， 對本組患兒全部采用柯達CR行肘關節(jié)正側位片， 部分病例加照對側肘關節(jié)正側位， 攝影距離取85～100 cm， 攝影條件取50～55 kV， 2.0～2.5 mAs。位置盡量擺正， 對于伸直較困難者可在盡力伸直狀態(tài)， 半屈曲位投照肘部正位， 但應使上、前臂與片盒角度大致相等。用SIEMENS syngo多排螺旋CT進行肘關節(jié)掃描， 掃描范圍為肱骨髁上3 cm至尺骨冠突下3 cm [2]， 部分患兒不能伸直肘部， 采用長軸位掃描 。掃描后利用原始數(shù)據(jù)用骨算法進行重建骨窗圖像。然后進行多平面重建和表面遮蓋重建；部分患兒用XGY OPEN SYSTEM 0.4 T核磁共振小關節(jié)線圈矢狀位、冠狀位T1WI、T2WI掃描。層厚3 mm， 間距1 mm。

2 結果

通過對平片、CT 及核磁共振影像分析， 60例兒童肘關節(jié)損傷中， 肱骨髁上骨折30例， 約占兒童肘關節(jié)骨折的50%；肱骨外髁骨折和骨骺分離18例， 占兒童肘關節(jié)骨折的30%；肱骨內髁骨折和骨骺分離9例， 約占兒童肘關節(jié)骨折的15%；其他骨折4例， 約占兒童肘關節(jié)骨折的7%。

3 討論

肱骨髁上骨折約占兒童肘關節(jié)骨折的60%， 好發(fā)年齡3～11歲， 以4～7歲最多見。左側多于右側[3]。X線表現(xiàn)：約1/3的患兒肱骨遠端無明顯移位， 或僅有輕度移位， 故在X線片中應注意仔細尋找骨折線。隱匿性骨折在X線平片上可出現(xiàn)“八字征”， “八字征”為骨折損傷周圍組織， 引起關節(jié)腔的積血， 正常的脂肪組織向關節(jié)囊的外側及上方移位， 于是在平片上形成“八字征”。

肱骨外髁骨折占30% ， 肱骨外髁骨折線常有外上向內下斜行， 骨折有時伴有肘關節(jié)脫位， 骨折無骨片分離時X線檢查時會容易漏診， 如果臨床高度懷疑骨折時可進行MRI檢查；治療應固定6～8周， 固定2周時需X線復查骨折情況， 如果骨折片向外側移位4 mm以上有愈合不良的可能。

肱骨內上髁骨折占約15%；肱骨內上髁骨折若年齡小的兒童僅發(fā)生骨骺撕脫， 骨骺撕脫是骨骺骨折的一種特殊形式。

肱骨內上髁骨折一般分為4型：Ⅰ型骨折片輕度向下移位。Ⅱ型骨折片下移至肘關節(jié)的高度。Ⅲ型骨折片嵌入肘關節(jié)的內側關節(jié)腔內。Ⅳ型骨折片嵌入肘關節(jié)內側關節(jié)腔內， 并伴有時關節(jié)向外、后方脫位；上述型Ⅰ型骨折有時不易識別， 需拍對側肘關節(jié)正位被遺漏， 在側位照片于肱骨滑車下方可見骨折片。Ⅲ型在正位片上有時可撕脫， 骨骺及軟骨的損傷由于X線對骺板軟骨不顯示， 其檢查方法以采用MRI檢查形式較好， X線檢查可用于了解骨折整復的情況和隨診。

兒童骨折有以下特點：①兒童骨膜較厚， 有時骨皮質雖然有斷裂而骨膜保持完整。②骨質韌性較大， 長管狀骨的骨皮質及骨膜斷裂往往僅發(fā)生在一側， 另一側仍連續(xù)。③兒童骨骺的生長能力較強， 在骨折的愈合過程中骨痂出現(xiàn)及骨性愈合的時間比成人短。在骨折后1～2周左右即可有骨痂出現(xiàn)。④兒童骨骼生長活躍， 有較強的塑形能力， 骨折的側方移位及成角畸形在較大的范圍內能夠自行矯正。由于兒童發(fā)育過程中骨的不斷加長是依靠骺板軟骨細胞的增殖及軟骨內成骨的過程， 骨端骨折損傷能板可位能線早期融合， 導致骨生長障礙相關節(jié)畸形。

分析兒童肘部骨折影像表現(xiàn)的骨折類型、錯位情況、新鮮骨拆與陳舊骨折、外傷骨折與病理骨折之外， 還要注意鑒別骨骺線與骨折線、骨骺位置是否正常， 以及長管狀骨的彎曲度有無異常等。有時為了鑒別診斷的需要需健側影像進行對比。骨骺化骨核未出現(xiàn)時或較小時， 診斷骨骺骨折比較因難。

各型骨骺損傷預后的不同， 可繼發(fā)骨折不愈合、畸形、骺早閉。骺早閉的重點可通過骺軟骨損傷的類型、X線平片、CT及MRI檢查確認[4]。根據(jù)骺早閉的部位不同， 表現(xiàn)也不同， 可分為骺板邊緣骺早閉合骺板中心后早閉；年齡越小， 畸形越嚴重。骺早閉MRI的圖像清、可靠， 檢查具有重要意義， 12歲以后的患兒需要雙側對比， 以除外正常閉合。

兒童肘關節(jié)骨折常見， 其診斷與鑒別診斷有重要意義， 尤其是肱骨外髁骨折、全骺分離、肘關節(jié)脫位合并肘關節(jié)外髁骨折。兒童肘關節(jié)為三骨形成的關節(jié)， 骨骺多、骨骺出現(xiàn)及閉合時間不一、骨化中心變化多（多骨化中心）、功能結構復雜， 診斷困難。影像學需要觀察骨骺與干骺端、骨骺位置、各骨端的關系。CT掃描不能顯示軟骨， 對肘關節(jié)畸形顯示不如X線平片。

參考文獻

[1] 張敬東， 彭明惺， 劉利君， 等.兒童肘部的斷層解剖及臨床意義. 中國臨床解剖學雜志， 2003（1）：33-36.

[2] 王玲， 汪春紅， 張燕.螺旋CT重建技術在肘關節(jié)骨折中的診斷價值.貴州醫(yī)藥， 2008， 32（9）：840-841.

[3] 李鐵一.兒科X線診斷學. 天津：天津科學技術出版社， 1992： 248.

[4] 胡小新， 陳時洪.螺旋CT三維重建成像在骨關節(jié)外傷中的臨床應用價值探討.中華放射學雜志， 2002（36）：758-760.

[收稿日期：2014-08-08]endprint