嚴(yán)晚生 韓南火

（南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院麻醉科 江西南昌330003）

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多見于老年患者，由于老年患者多臟器功能減退且多合并心血管及肺部疾病，因此圍術(shù)期風(fēng)險較大；加之全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)操作創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)中易出現(xiàn)心血管不良反應(yīng)，麻醉方式的選擇尤為重要。全身麻醉對呼吸循環(huán)干擾大、蘇醒風(fēng)險大，腰硬聯(lián)合麻醉在臨床上應(yīng)用越來越普遍。尤其0.5%布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯具有起效迅速、肌松完善、鎮(zhèn)痛滿意、呼吸循環(huán)影響小等優(yōu)點?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月～2013年12月ASA分級Ⅰ～Ⅲ級、年齡45～94歲行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者90例。隨機分為三組各30例，Z組為0.75%純布比卡因組；D組為0.5%布比卡因組，以0.75%布比卡因2 mL加1 mL滅菌注射用水配置；Q組為0.375%布比卡因組，以0.75%布比卡因2 mL加滅菌注射用水2 mL配置。麻醉穿刺包均選擇駝人AS-E/SⅡ一次性使用麻醉穿刺包。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯采用鹽酸布比卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20056442）。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、血壓和血氧飽和度，開放靜脈通道；預(yù)沖性輸入乳酸鈉林格5 mL/kg，在30 min內(nèi)輸完。三組患者麻醉方式均選擇布比卡因行單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，均選擇患側(cè)在上側(cè)臥位，健側(cè)下肢屈曲。穿刺點均選擇L3～L4，硬膜外穿刺成功后行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，回抽腦脊液通暢后，三組蛛網(wǎng)膜下腔均給予布比卡因10 mg。Z組給予0.75%布比卡因1.3 mL；D組給予0.5%布比卡因2 mL；Q組給予0.375%布比卡因2.7 mL，給藥速度為每5秒鐘0.1 mL。蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后常規(guī)硬膜外置管3 cm，術(shù)中麻醉平面或肌松程度不能滿足手術(shù)要求時補充2%利多卡因5～10 mL。麻醉后若血壓低于90/60 mmHg，給予多巴胺2 mg；若心率低于55次/min，給予阿托品0.2 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 使用改良Bromage評級法評定下肢運動神經(jīng)阻滯程度（0分：無運動阻滯，能自行抬起大腿；1分：不能抬起大腿；2分：不能屈膝；3分：不能屈踝關(guān)節(jié)）。記錄麻醉藥效時間、最高阻滯平面、運動恢復(fù)時間；觀察并記錄三組腰麻注藥前（T0）及注藥后 5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、20 min（T4）、30 min（T5）的心率及血壓（MAP）的變化情況。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，組間比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組Bromage評分及麻醉效果比較 觀察三組的麻醉效果，D組和Q組單側(cè)麻醉效果顯著，且明顯優(yōu)于Z組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Z組不能做到單側(cè)阻滯，且需要再次變換體位，D組和Q組均做到了單側(cè)阻滯，而且不需要二次變換體位。見表1。

表1 三組Bromage評分及麻醉效果比較 例

2.2 三組患者感覺、運動神經(jīng)阻滯情況 D組起效時間和阻滯完善時間明顯快于Z組和Q組（P＜0.05）。Q組因容量明顯多于Z組和D組，且比重低于Z組和D組，麻醉平面高于Z組和D組。見表2。

表2 三組患者感覺、運動神經(jīng)阻滯情況 （±S） min

表2 三組患者感覺、運動神經(jīng)阻滯情況 （±S） min

注：與 D 組比較，*P＜0.05；#P＜0.01。

組別 n 起效時間 阻滯完善時間 最高阻滯平面Z組D組Q組30 30 30 5.9±2.1*5.2±1.8 6.9±2.5#25±7.0*22±8.3 28±8.0#T10（T9～T12）T10（T7～T10）T8（T8～T10）

2.3 90例患者不同時點MAP、HR、SPO2比較 與T0時比較，T1～T4時Z組和Q組的MAP均明顯降低，Z 組和 Q 組 HR 明顯減慢 （P＜0.05）；T1、T3、T4時D組MAP亦明顯降低，HR明顯減慢（P＜0.05），T2～T4時 Z組和 Q 組 SPO2與 T1、T2時 D 組 SPO2明顯降低（P＜0.05），但均在正常范圍。見表3。

表3 三組患者不同時點MAP、HR、SPO2比較 （±S）

表3 三組患者不同時點MAP、HR、SPO2比較 （±S）

注：與 T0比較，*P＜0.05；與 Z 組比較，#P＜0.05；與 D組比較，▽P＜0.05。

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mmHg）HR（次 /min）SPO2（%）Z組D組Q組Z組D組Q組Z組D組Q組87.5±9.0 86.2±7.9 85.2±6.3 82.9±11.0 82.4±11.4 82.9±12.0 99.3±1.0 99.2±0.9 99.4±0.9 76.1±7.0*78.7±7.0*75.7±8.2*72.9±7.1*75.2±9.0*75.6±8.2*▽99.1±0.9 98.6±1.0*98.4±1.3*#77.8±10.7*83.9±8.7#76.0±7.0*▽70.2±9.4*82.4±11.9#74.8±8.8*98.7±0.9*98.4±0.9*97.9±1.1*#79.8±10.2*77.5±8.6*77.5±6.4*71.4±9.0*75.4±9.9*74.0±7.3*98.6±1.2*98.8±1.0 98.3±1.0*79.6±7.1*80.1±7.1*77.9±7.7*69.1±6.2*72.7±8.4*72.1±7.1*98.8±1.2 98.8±1.2 98.5±1.0*83.8±7.6*85.2±6.3 83.4±5.9 70.3±8.0*71.9±6.9*70.0±6.7*98.9±1.0 98.9±1.0 98.8±1.0

3 討論

臨床上通過增加局麻藥的容積或濃度均可增加局麻藥的劑量，從而縮短藥物起效時間，延長作用時間，增加肌肉松弛。布比卡因成人常用劑量是8～12 mg，單次最大劑量不超過20 mg，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常用濃度為0.5%，一般起效時間在5～10 min，麻醉維持時間2～2.5 h。患者體位、局麻藥容量和比重、注藥速度和針尖斜口方向是調(diào)節(jié)麻醉平面的幾個重要因素，輕比重液向高處流動[1]，而等比重沉積在給藥部位，平面不致擴散至太高。本研究以0.75%布比卡因2 mL+滅菌注射用水1 mL配成0.5%布比卡因，對于患肢損傷嚴(yán)重、不能負重或需要側(cè)臥位手術(shù)者用輕比重的局麻藥使用更方便，麻醉效果更好，且不需要二次改變手術(shù)體位而增加患者的痛苦，用滅菌注射用水配制成0.5%布比卡因行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可以達到單側(cè)阻滯的效果。在麻醉起效時間上，0.5%布比卡因起效迅速；在麻醉維持時間上，0.5%布比卡因單次腰麻完全可以保證手術(shù)的完成，而不需要再次追加局麻藥；在麻醉效果上，因手術(shù)切口小而對肌松要求高，0.5%布比卡因組肌肉松弛效果顯著，能夠保證手術(shù)的順利完成。

本研究0.75%布比卡因組不能達到手術(shù)要求平面而需要硬膜外加藥者有10例，0.75%布比卡因因容量少而達不到麻醉所需平面，且因比重略重而阻滯健側(cè)肢體，增加阻滯范圍，易引起血管擴張而導(dǎo)致低血壓。0.375%布比卡因組因為手術(shù)時間而硬膜外需要加藥者有5例[2]，且麻醉平面不易控制、肌松效果差；在手術(shù)結(jié)束時，患者下肢運動功能基本恢復(fù)，可以避免追加硬膜外而延長不必要的運動神經(jīng)阻滯，避免患者主觀不適。

全髖置換術(shù)大多為老年人群，老年患者下肢手術(shù)主要選擇椎管內(nèi)麻醉[3]。選擇簡單、安全、有效的麻醉方法，盡量減少對患者生理的干擾，避免低血壓引起的不良反應(yīng)[4]，由于減少局麻藥藥量，故降低低血壓的發(fā)生并減少血管活性藥的使用[5]，保持患者循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的基本穩(wěn)定是麻醉的關(guān)鍵。全身麻醉供氧充分，但是老年人插管與拔管期血壓不易控制，術(shù)后蘇醒延遲較常見，且容易增加術(shù)后呼吸道并發(fā)癥[6]，因此應(yīng)用受限制。以滅菌注射用水配制成的0.5%布比卡因組在老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中有獨特優(yōu)勢，0.5%布比卡因比重較腦脊液比重略輕，加上患側(cè)（手術(shù)部位）在上的體位可以達到單側(cè)下肢阻滯的麻醉效果，且麻醉平面易于控制，這樣盡可能避免了對患者呼吸循環(huán)的干擾，保證了呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定；同時患者在主觀意識上減少了運動神經(jīng)阻滯的恐懼。0.5%布比卡因起效快，麻醉效果顯著，在小切口全髖置換術(shù)中具有獨特優(yōu)勢。

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