陳素蘭 洪天姿

（福建省晉江市醫(yī)院，福建 晉江362200）

隨著乳腺癌綜合治療水平的不斷提高，保乳手術(shù)及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)已逐漸應用于乳腺癌的手術(shù)治療中，但改良根治術(shù)仍是大部分病人標準手術(shù)方式的選擇。皮下積液是術(shù)后最常見并發(fā)癥，不僅增加患者住院時間和心理負擔，而且可能對后續(xù)的放化療造成影響。傳統(tǒng)的低負壓引流并加壓包扎效果并不理想，我院2009年3月～2013年12月在乳腺癌改良根治術(shù)中應用REDON真空高負壓引流技術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月～2013年12月在我院行保留胸大小肌的Auchincloss乳腺癌改良根治術(shù)病人共108例，均為女性，通過信封法隨機分為兩組，每組各54例。實驗組采用高真空負壓引流瓶引流，對照組采用傳統(tǒng)低負壓引流。兩組病人的平均年齡、體重指數(shù)以及腫瘤的位置、直徑和病理分期等方面均無統(tǒng)計學差異，具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 材料 REDON真空負壓引流瓶由德國pfm醫(yī)療集團生產(chǎn)，由穿刺隧道針、引流管和負壓瓶組成，穿刺隧道針由符合DN標準的不銹CRNI鋼構(gòu)成，引流管帶有硬質(zhì)網(wǎng)眼，外徑4.0mm，內(nèi)徑3.0mm；負壓瓶外接引流管，容器外有刻度，有200ml、400ml和600ml三種規(guī)格，負壓力值是98kPa。

1.3 方法 所有病人均采用Auchincloss術(shù)式，由同一組醫(yī)生完成，采用電刀游離皮瓣，術(shù)中完成常規(guī)乳房切除及腋窩Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)清掃，手術(shù)結(jié)束前稀碘伏水及蒸餾水沖洗術(shù)區(qū)。對照組創(chuàng)面選擇放置潘氏引流管各1條于胸壁和腋下，另切口引出，接普通200ml負壓引流球；實驗組胸壁引流方法同對照組，腋下則用穿刺隧道針戳孔，引導放置引流管合適位置，剪去穿刺針，固定于皮膚上，切口縫合后，接通引流瓶上的外置引流管，打開負壓控制開關(guān)。引流管放置后，用3-0可吸收線褥式內(nèi)翻縫合皮下，4-0皮內(nèi)縫合切口，以紗布均勻按壓，使皮膚和胸壁展平緊貼，貼敷貼，紗布團填塞腋窩塑形，棉墊覆蓋胸壁，胸帶適度加壓包扎。

1.4 觀察指標（1）皮下積液：拔管后1個月內(nèi)手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)＞2ml的積液；（2）皮瓣壞死：皮瓣或皮緣呈烏白色，當皮瓣出現(xiàn)變黑，切割時無新鮮血液流出；（3）引流總量：術(shù)后每天引流量的總和；（4）引流時間：連續(xù)2d引流量＜10ml為拔管指征；（5）住院時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料以（）描述，組間計量資料比較采用兩獨立樣本u檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，統(tǒng)計結(jié)果取雙尾值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 護理

2.1 術(shù)后常規(guī)按時檢查引流管是否通暢，觀察并記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)，檢查引流瓶是否在負壓狀態(tài)，當綠色的真空指示器達到最小真空時，應立即檢查引流液是否充滿，引流管、負壓瓶是否漏氣。排除上述原因后，請醫(yī)生協(xié)助檢查切口處或皮膚引流管口處是否漏氣，根據(jù)情況及時更換引流瓶或封閉切口、引流管口；術(shù)后還應注意觀察病人皮瓣有無波動感以及皮瓣顏色、彈性，切口有無出血等，及時給予相應的處理和心理支持。

2.2 術(shù)后應防止引流管受壓、打折及負壓吸引器的壓力降低；避免術(shù)后患側(cè)過早活動，以免上肢淋巴液回流增多，淋巴液滲出增加，而且此時皮瓣與胸壁粘貼尚未牢固，若過早活動，可導致皮瓣與胸壁吸附不牢而發(fā)生皮瓣下積液，甚至引起出血［5］。因此，術(shù)后7d內(nèi)禁止肩關(guān)節(jié)做外展及過大的前屈后伸動作，禁止用患肢支撐身體起床，以免患肢皮瓣與肋間肌游離。但科學的患肢運動必不可少，術(shù)后2～3d可屈伸手指、活動腕關(guān)節(jié)，術(shù)后3～5d活動肘部，術(shù)后7d，待皮瓣基本愈合后可進行肩部活動、手指爬墻運動（逐漸遞增幅度），直至患側(cè)手指能高舉過頭、自行梳理頭發(fā)，但避免肢體過度外展［6］。

3 結(jié)果

與對照組相比，實驗組病人的皮下積液及皮瓣壞死發(fā)生率明顯下降，引流總量明顯減少，引流及住院時間也大大縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后觀察指標比較

4 討論

皮下積液是指乳腺癌術(shù)后拔除引流管后再發(fā)生的腋下或胸壁的積液，表現(xiàn)為胸壁局限性隆起，有波動感，穿刺有液體抽出。國內(nèi)外報道其發(fā)生率為10%～60%［1-2］，常見于鎖骨中線外側(cè)區(qū)域，尤其是腋下。一旦發(fā)生皮下積液，不僅增加患者的住院時間和醫(yī)療費用，對患者的心理和術(shù)后化療和放療也會產(chǎn)生很大的影響，同時也大大增加了臨床治療與護理的工作量。

乳腺癌改良根治術(shù)的手術(shù)范圍廣、創(chuàng)面大，皮瓣下形成巨大潛在的腔隙，創(chuàng)面滲血、滲液難以避免。因此，皮下積液以及皮瓣壞死是乳腺癌改良根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥。其發(fā)生原因主要是由于胸部、腋窩的皮瓣和胸部肌肉、腋窩血管之間存在較大間隙，術(shù)后滲出或漏出的淋巴液、血液、組織液以及壞死的脂肪組織常積存其中，引流不暢，導致術(shù)后傷口和腋下積液的發(fā)生；由于電刀的不合理應用、胸部包扎過緊，影響皮瓣血運或者皮下積液，引起皮瓣漂浮，導致皮膚壞死；而引流不暢是造成乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液和皮膚壞死的主要原因。所以術(shù)后充分有效的引流是預防并發(fā)癥的關(guān)鍵［3］。

由于傳統(tǒng)的負壓引流器具有反彈性，且最大負壓值僅為5.2kPa，負壓值不穩(wěn)定，當負壓引流器內(nèi)的液體達1／2或1／3時，負壓逐漸減少，甚至消失，達不到有效負壓引流的目的，需要不斷用手去擠壓它。同時，其容量小，需要不斷更換引流器，這些都增加了感染的機會。REDON真空高負壓引流裝置是封閉引流裝置，輕巧、簡單、易攜帶，它具有以下優(yōu)點［4］：（1）引流效果好：高負壓引流保證了持續(xù)穩(wěn)定的負壓吸引狀態(tài)，它可提供98kPa的負壓，即使瓶內(nèi)充盈量達到80%，所提供的負壓亦損耗不多；（2）壓力均勻：能使皮瓣較牢固地粘附在創(chuàng)面上，即使有些地方凹陷、欠平整而形成皮下積液，較多側(cè)孔的負壓引流管也可起到充分引流的作用，無滲液外流，保證了切口敷料清潔干燥；（3）持續(xù)高負壓使皮膚和胸壁緊密相貼，有利于皮瓣借助胸壁的滲透營養(yǎng)，創(chuàng)造良好的愈合環(huán)境，促進組織再生和創(chuàng)面的愈合；（4）可避免胸部包扎過緊，影響皮瓣血運及呼吸運動，夏季無炎熱不適的感覺；（5）容量大：在較長時間內(nèi)仍保持持續(xù)負壓，不必更換引流瓶，避免外源性感染的危險；（6）引流管的側(cè)孔裁剪十分均勻，且管壁的韌性較好，在患者活動期間不會出現(xiàn)打折或者壓閉的現(xiàn)象；（7）獨特的設(shè)計：血凝塊在引流管中多為螺旋樣結(jié)構(gòu)，不易出現(xiàn)管腔堵塞的情況。

本研究顯示：實驗組病人無論在皮下積液發(fā)生率、引流總量、引流時間及住院時間方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05），該結(jié)果與譚浩明等［7］和贠軍等［8］的研究相似。因此我們認為，REDON真空高負壓引流應用于乳腺癌改良根治術(shù)中，可使創(chuàng)面引流更通暢，皮瓣貼附更緊，明顯減少了皮下積液和皮瓣壞死的發(fā)生，縮短引流及住院時間，且操作簡單、方便攜帶，值得臨床推廣。

［1］Gonzalez EA，Saltzstein EC，Riedner CS，et al.Seroma formation follow breast cancer surgery［J］.Breast J，2003，9（5）：385-388.

［2］沈俊，邱園華，王林波.乳腺癌術(shù)后積液產(chǎn)生的原因和預防［J］.國際外科學雜志，2006，33（2）：103-106.

［3］王玉樓.真空高負壓引流技術(shù)對乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的預防作用研究［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2008，29（9），1059-1060.

［4］宋朝陽.Drainobag真空高負壓引流瓶在乳腺癌術(shù)中應用的臨床觀察［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，26（12）：76.

［5］范瑞霞，張紅梅.負壓吸引在乳腺癌根治術(shù)后的應用觀察與護理［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6（8）：233-234.

［6］陳麗容.Drainobag真空高負壓引流瓶在乳腺癌術(shù)后引流的護理［J］.中外婦兒健康，2011，19（5）：290.

［7］譚浩明，磨鵬詩，何暖堅，等.Drainobag真空高負壓引流瓶與雙管負壓引流在乳腺癌術(shù)后引流中的療效對比研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（15）：419-420.

［8］贠軍，邊杰芳，王嶺，等.真空高負壓引流技術(shù)在乳腺癌術(shù)中的應用［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2007，11（15），1592-1593.