包 磊，漆興美，謝光軍

（淮安市淮陰醫(yī)院普外科，江蘇 淮安 223300）

下肢靜脈曲張是周圍血管的常見病，傳統(tǒng)的治療方法存在著手術(shù)創(chuàng)傷大、影響美觀及術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)及設(shè)備的進(jìn)步，大隱靜脈腔內(nèi)鈥激光閉合術(shù)（endovenous holmium laser treatment，EVHLT）逐漸應(yīng)用于臨床。淮安市淮陰醫(yī)院2008 年6 月至2012 年12 月采用高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光治療大隱靜脈曲張40 例，取得了滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

大隱靜脈曲張患者40 例（微創(chuàng)組），男26 例，女14 例，年齡43～75 歲，平均（59±8.3）歲，病程6～40年，平均（17.3±8）年，所有患者均有不同程度的下肢淺靜脈曲張；按國際靜脈聯(lián)盟臨床分級（CEAP 分級）［1］：C2（下肢靜脈曲張伴下肢酸脹無力）10 條，C3（同時(shí)有下肢腫脹）16 條，C4（伴有肢體皮膚色素沉著）11 條，C5（合并已愈合潰瘍）8 條，C6（伴有活動(dòng)性潰瘍）4 條。隨機(jī)選擇本院2005 年6 月至2009 年12 月采用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療的大隱靜脈曲張患者50 例作為對照組，其中男28 例，女22 例，年齡31～72 歲，平均（54.2±12.3）歲；C2 8 條，C3 18 條，C4 20條，C5 6 條，C6 5 條。所有患者均行下肢靜脈DSA檢查明確深靜脈通暢，瓣膜功能良好。2 組患者一般資料相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1）微創(chuàng)組：術(shù)前1 d 行曲張靜脈標(biāo)記，連續(xù)硬膜外麻醉，在患肢腹股溝區(qū)卵圓窩投影區(qū)做一長2 cm斜行切口，常規(guī)行大隱靜脈高位結(jié)扎后，在內(nèi)踝前方穿刺大隱靜脈，在紅外光指引下將激光纖維頭送至腹股溝韌帶下方切口處，設(shè)定功率膝關(guān)節(jié)以上12 W，膝關(guān)節(jié)以下10 W。啟動(dòng)激光的同時(shí)逐步回撤光纖維，速度為1 cm·s-1，助手沿大隱靜脈行程壓迫。小腿曲張靜脈分支的處理采用多次局部穿刺后鈥激光閉合的方法，穿刺困難的予以縫扎曲張血管。遇到由于大隱靜脈主干明顯曲張或靜脈血栓性閉塞導(dǎo)致光纖向上推行困難者，可采用腹股溝大隱靜脈主干逆行置入鈥激光進(jìn)行閉合。對于合并靜脈潰瘍可行潰瘍周邊縫扎術(shù)。術(shù)后處理：患肢彈力繃帶加壓包扎并抬高，靜脈滴注低分子右旋糖酐500 mL·d-1，口服腸溶阿司匹林100 mg·d-1，術(shù)后當(dāng)天可下地活動(dòng)。2 d 后換藥觀察下肢情況，若無特殊情況患者3 d可出院。彈力繃帶包扎2 周后改穿循序減壓彈力襪3～6 個(gè)月，術(shù)后3、6、12 個(gè)月復(fù)查。

2）對照組：采用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2 組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、切口數(shù)目、復(fù)發(fā)率及皮下淤血、小腿皮膚麻木感發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

微創(chuàng)組患者傷口均一期愈合，無感染病例。大部分患者下肢癥狀減輕或消失，術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查時(shí)活動(dòng)均無障礙。有色素沉著、皮炎等皮膚營養(yǎng)不良者1 個(gè)月復(fù)查時(shí)均不同程度減輕，活動(dòng)性潰瘍者經(jīng)2～4 周換藥后均愈合?；颊唠S訪1～20 個(gè)月，2 組患者術(shù)后均無深靜脈血栓形成及靜脈曲張復(fù)發(fā)，下肢酸脹不適癥狀消失，足靴區(qū)色素沉著改善，皮膚瘙癢癥狀消失。2 組各觀察指標(biāo)比較見表1，結(jié)果顯示，微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間、切口數(shù)目、術(shù)后住院時(shí)間及皮下淤血、小腿皮膚麻木感發(fā)生率都較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 2 組各觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1 EVHLT 治療原理

EVHLT 治療原理是通過激光產(chǎn)生的高能熱效應(yīng)，使靜脈腔的血液沸騰產(chǎn)生蒸汽氣泡，作用于周圍的血管壁，使內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死，鄰近組織炭化及內(nèi)膜撕裂，從而導(dǎo)致靜脈腔內(nèi)血栓形成，管壁收縮及纖維化，造成管腔永久閉塞。鈥激光已被廣泛應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)，其特征同樣適合于大隱靜脈手術(shù)：1）帶有細(xì)長的光纖，可作靜脈腔內(nèi)介入；2）光纖頭端的光點(diǎn)可透過皮膚看到，用于指示光纖所到達(dá)的位置；3）鈥激光的能量連續(xù)可調(diào)，適合不同部位大隱靜脈治療需要；4）鈥激光能量集中，脈沖時(shí)間短，對于周圍組織的損傷??；5）鈥激光的能量大部分被血液吸收，可以通過血液作用于靜脈壁。

3.2 高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光治療的目的

Min 等［2］對激光治療大隱靜脈曲張進(jìn)行了隨訪研究，應(yīng)用多譜勒超聲檢測曲張大隱靜脈內(nèi)的血流信號，術(shù)后9 個(gè)月97.8%曲張大隱靜脈關(guān)閉，而在術(shù)后2 年僅93.4%曲張大隱靜脈閉塞。因此本文采用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光治療，可以徹底解決隱股靜脈返流的問題，從而降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率；可以避免蒸汽發(fā)泡及曲張靜脈內(nèi)血栓進(jìn)入深靜脈血流，引起肺栓塞等可怕的并發(fā)癥［3］。

3.3 高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光治療的禁忌證

結(jié)合本組病例，筆者體會(huì)到EVHLT 并不能完全替代傳統(tǒng)手術(shù)方法，存在如下禁忌證：1）在小腿處有嚴(yán)重曲張靜脈團(tuán)（血管直徑＞1 cm）者應(yīng)配合局部點(diǎn)式剝脫術(shù)；2）對于局部反復(fù)發(fā)作血栓性靜脈炎患者，由于血管纖維化及內(nèi)膜炎使管壁增厚、血管成持續(xù)擴(kuò)張狀態(tài)，激光治療后仍會(huì)遺留曲張靜脈及不適感，也應(yīng)行局部剝脫術(shù)；3）對伴有深靜脈瓣膜功能不全Ⅲ、Ⅳ級患者，單獨(dú)行EVHLT 治療而不解決深靜脈嚴(yán)重返流，有可能加重下肢淤血，增加淺靜脈復(fù)發(fā)概率。只有行深靜脈瓣膜修復(fù)后，才可行EVHLT。

3.4 高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光治療的并發(fā)癥

EVHLT 常見的并發(fā)癥有皮下淤血、小腿局部麻木感、皮膚灼傷等。本組有3 例皮下出血患者，多數(shù)病例出現(xiàn)在開展EVHLT 早期，部位以小腿為主。本組有2 例出現(xiàn)小腿局部麻木感，這是由于隱神經(jīng)在小腿脛前內(nèi)側(cè)與大隱靜脈伴行，激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)易造成鄰近隱神經(jīng)損傷而出現(xiàn)相應(yīng)分布區(qū)域的感覺異常。由于脛前皮下脂肪較少，熱效應(yīng)也可使皮膚灼傷。通過降低激光功率及持續(xù)時(shí)間，可使上述并發(fā)癥明顯減少。激光起始點(diǎn)位置過高，可造成股靜脈損傷導(dǎo)致深靜脈血栓形成；起始點(diǎn)位置過低，造成大隱靜脈分支血管不能閉塞，因此激光治療起始點(diǎn)的位置選擇是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素［4］。

3.5 高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光治療的優(yōu)越性

EVHLT 與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比具有明顯的優(yōu)勢：1）切口少、手術(shù)時(shí)間短，大隱靜脈主干全程閉塞；2）恢復(fù)快、住院時(shí)間短；3）術(shù)后并發(fā)癥相對減少；4）符合現(xiàn)代人對審美的要求，更受到女性患者的青睞。

綜上所述，高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光治療大隱靜脈曲張是一種安全有效的治療方法，與傳統(tǒng)手術(shù)比較具有明顯優(yōu)勢，但仍有一定的局限性。由于EVHLT 在國內(nèi)應(yīng)用時(shí)間不長，其遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察。

［1］Porter J M，Moneta G L.Reporting standards in venous disease：an update.International Consessus Committee on Chronic Venous Disease［J］.J Vasc Surg，1995，21（4）：635-645.

［2］Min R J，Khilnani N，Zimmet S E.Endvenous lase treatment of saphenous reflux：long-term result［J］.Vasc Interv Radiol，2003，14（8）：991-996.

［3］黃英，蔣米爾.腔內(nèi)激光治療治療下肢淺靜脈曲張［J］.臨床外科雜志，2003，11（6）：426.

［4］Proebstle T M，Krummenauer F，Gul D，et a1.Nonocclusion nad early reopening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent ［J］.Dermatol Surg，2004，30:174-178.