張韶紅 王穎 盛葉紅

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部，上海200127）

腦卒中是中老年人的一種常見疾病，患者由于應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體處于高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗劇增，胃腸外營養(yǎng)往往不能滿足患者機(jī)體需要，鼻飼成為腦卒中患者的主要營養(yǎng)方式。然而，腦卒中患者經(jīng)鼻胃管插管行腸內(nèi)營養(yǎng)，可引起各種并發(fā)癥，容易出現(xiàn)食物返流、胃潴留、嗆咳等危險，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生[1]，常常影響患者的治療，不能按計劃給予飲食，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，影響預(yù)后甚至引起嚴(yán)重后果。我們對90例腦卒中住院患者采用不同體位給予鼻飼，觀察體位改變對食物返流的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2011年7月～2013年7月住院治療的90例腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙患者（吞咽功能障礙指固體或液體從口腔至胃的運(yùn)動障礙或傳送延遲），經(jīng)CT或MRI確診為腦卒中，符合1995年全國第四次腦血管疾病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男性49例，女性41例，年齡58～81歲，平均年齡（69.5±11.4）歲，病程9d～2年。將90例患者隨機(jī)分為對照組、實驗1組和實驗2組，每組各30例，三組患者的性別、年齡、疾病等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 鼻飼方法 三組患者采用同樣材質(zhì)、同一廠家生產(chǎn)的硅膠16號胃管，使用輸注管滴入，鼻飼速度為250ml／h，鼻飼時間為06∶00、10∶00、14∶00、18∶00各一次。每4h進(jìn)行回抽胃液。住院期間，對照組患者采用抬高床頭15°，進(jìn)行鼻飼進(jìn)食共2 300次，實驗1組和實驗2組患者分別采用抬高床頭30°和45°分別進(jìn)食4 200次和3 800次。

1.2.2 護(hù)理措施

1.2.2.1 鼻飼前的評估宣教 護(hù)士在患者進(jìn)行鼻飼前，全面評估患者的健康狀況和生理特點，如年齡、飲食習(xí)慣，了解患者和家屬對鼻飼營養(yǎng)的重要性和必要性的認(rèn)識程度及其相關(guān)知識。在開始鼻飼時特別注意鼻飼液的濃度，應(yīng)按由低至高、總量由少到多、速度由慢到快的原則進(jìn)行輸注。鼻飼管應(yīng)盡量選用材質(zhì)柔軟、彈性好、管徑較小的聚氨酯胃管，置管時適當(dāng)增加置管長度以減少返流，在常規(guī)基礎(chǔ)上增加置管長度約10cm，使胃管的側(cè)孔全部進(jìn)入胃內(nèi)，并妥善固定防止胃管滑脫。翻身拍背、搬動、吸痰等改變體位及刺激性護(hù)理操作應(yīng)于鼻飼前進(jìn)行。

1.2.2.2 鼻飼中的體位管理 鼻飼時抬高患者床頭，取左側(cè)臥位，保持30～60min，可以有效降低胃內(nèi)容物從胃向食管返流的概率，還能使口咽部的分泌物向咽部聚集，刺激患者吞咽，從而降低口咽部發(fā)生感染的概率。

1.2.2.3 鼻飼后的病情觀察 腦卒中合并吞咽功能障礙的患者口腔內(nèi)分泌物極易發(fā)生積聚，一旦變換體位，容易導(dǎo)致食物返流、誤吸、嗆咳等癥狀，因此，鼻飼后持續(xù)抬高床頭，并保持30～60min。鼻飼后30min盡量不進(jìn)行拍背、翻身、吸痰等刺激性護(hù)理操作，保持呼吸道通暢，減少咽喉部刺激，以免胃內(nèi)壓升高引起食物返流發(fā)生。觀察患者面色及有無嘔吐、腹瀉等情況。一旦發(fā)生誤吸、嗆咳、呼吸困難等癥狀，立即取右側(cè)臥位，頭部放低，吸出氣道內(nèi)的返流液，并回抽胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步返流。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）食物返流的觀察：口鼻腔內(nèi)見鼻飼液或吸痰吸出鼻飼液即為食物返流；（2）吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）既往沒有支氣管及肺病史，但腦卒中后無誘因出現(xiàn)嗆咳、氣急、發(fā)紺、咳嗽、發(fā)熱3d以上；2）雙肺可聞及干濕啰音，體溫＞37℃；3）外周血白細(xì)胞＞11×109／L，中性粒細(xì)胞＞0.7，肺CT或胸片提示雙肺有片狀陰影；（3）觀察不同體位患者鼻飼期間食物返流和吸入性肺炎的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 原始數(shù)據(jù)錄入SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包，并進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表2 三組患者吸入性肺炎發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 腦卒中患者由于疾病原因引起中樞神經(jīng)功能障礙，從而影響患者迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動。如果鼻飼方法不當(dāng)，可刺激十二指腸壁上的滲透壓感受器，通過胃腸反射，抑制胃的排空。腦卒中患者由于下丘腦調(diào)節(jié)失衡，血管收縮極易引起胃腸道黏膜缺血、缺氧，影響胃腸道的正常消化功能，所以腦卒中患者常伴有胃潴留，從而易引起誤吸。

3.2 腦卒中合并吞咽功能障礙的患者采用抬高床頭45°進(jìn)行鼻飼，可促進(jìn)肝頸靜脈回流，并有利于患者呼吸。同時借重力的作用，加速胃的排空，因為抬高床頭45°體位，有利于更好維持胃腸的生理位置，符合食物在消化道的正常生理運(yùn)行。采取有效措施預(yù)防，可有效降低鼻飼輸注過程中并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1]侯學(xué)榮.腦卒中患者誤吸的原因分析及干預(yù)措施[J].中國中醫(yī)急癥雜志，2006，15（7）：800.

[2]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383.