繡夫

癌癥是人類的噩夢，其危害與日俱增。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，當(dāng)前全世界每年新發(fā)現(xiàn)癌癥病人約1200萬，死亡600萬，平均每天有1.7萬人死于癌癥，每5分鐘就有1人因癌癥致死。預(yù)計(jì)未來25年全世界將有3億人患腫瘤，其中1億人因癌癥死亡。

專家們一致認(rèn)為，癌癥防治的唯一出路為“三早”，即早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。世界衛(wèi)生組織明確指出，早期發(fā)現(xiàn)是提高癌癥治療率的關(guān)鍵。幾年前，美國癌癥協(xié)會頒布了《癌癥早期發(fā)現(xiàn)指南》，給出了五種癌癥的查體規(guī)范，即結(jié)腸直腸癌和息肉篩查、宮頸癌篩查、乳腺癌篩查、子宮內(nèi)膜癌篩查和前列腺癌篩查。

然而，最近某些研究顯示，這種篩查是否適用所有人群，尚有疑問。

前列腺癌篩查并不適用于所有男性

歐洲的一項(xiàng)重大研究成果顯示，通過驗(yàn)血來篩查前列腺癌可以挽救一些人的生命，但這個益處是否大到足以抵消不必要的活檢和治療給男性帶來的危害，比如尿失禁和性功能障礙，仍然存有疑問。

今年8月發(fā)表在《柳葉刀》雜志上的這項(xiàng)研究成果顯示，在中年時期接受前列腺特異性抗原（PSA）等方面的篩查，能夠令男性死于前列腺癌的風(fēng)險降低21%。這個相對比例聽起來很可觀，但對于正常中年男性來說并無太大意義。如果不進(jìn)行檢查，普通中年男性死于前列腺癌的幾率大約是3%。按照研究提供的數(shù)字，定期進(jìn)行PSA檢查會把他們死于前列腺癌的風(fēng)險降到2.4%。

這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，一些男子從PSA檢查中獲得了幫助——每781名接受檢查的男子就有一人獲益，但作者稱，并不能據(jù)此推廣此類篩查。相反，癌癥專家說，重點(diǎn)應(yīng)該是對高風(fēng)險男性的檢查，設(shè)法辨別出非侵襲性癌癥，這樣患有前列腺癌的男子就可以免于不必要的治療。

“我們知道，我們正在發(fā)現(xiàn)大量不會造成任何危害，也不會致人死亡的癌癥，它們的比例在30%到50%之間?！边@項(xiàng)研究的主要作者、荷蘭伊拉斯謨大學(xué)醫(yī)學(xué)中心泌尿科專家弗里茨·H·施羅德博士說。PSA檢查每檢測出27例癌癥，只有一個人因此免于死亡。也就是說，被檢測出的癌癥患者中許多人根本不必加以治療，有些人則在被發(fā)現(xiàn)時已為晚期，無濟(jì)于事。

施羅德博士說：“這種過度診斷是不可接受的，因?yàn)檫@些診斷也會引發(fā)治療，這就是為什么全世界都一致認(rèn)為——幾乎沒有例外——現(xiàn)在還不適宜建議采取以普通人群為基礎(chǔ)的篩查?！?/p>

這些研究成果基于13年來對16.2萬歐洲男子隨機(jī)進(jìn)行的持續(xù)研究。它們毫無疑問引發(fā)了關(guān)于PSA檢測的益處和風(fēng)險的困惑。該檢測利用血樣來判斷男性是否有患前列腺癌的風(fēng)險，通常會讓男性走上一條反復(fù)接受活檢和測試的路，有的人還要對這種不治療可能也不會有問題的癌癥進(jìn)行治療。2011年， 美國預(yù)防服務(wù)工作組斷定，健康的男性不應(yīng)該接受前列腺癌篩查，這一發(fā)現(xiàn)徹底地改變了那些習(xí)慣每年進(jìn)行篩查的美國中年男子的謹(jǐn)慎程度。

10年以來，該工作組主要根據(jù)兩大研究項(xiàng)目獲得的數(shù)據(jù)，得出了不建議接受PSA檢查的結(jié)論。這兩大研究指的是，美國對7.7萬名男性開展的前列腺癌、肺癌和結(jié)直腸癌篩查試驗(yàn)，以及當(dāng)前歐洲前列腺癌篩查隨機(jī)研究的前期結(jié)果。經(jīng)過一段時間后，歐洲實(shí)驗(yàn)此后提供的其他數(shù)據(jù)顯示，篩查帶來的好處稍多了一些，但仍存在相當(dāng)大的過度診斷和過度治療風(fēng)險。

美國德克薩斯大學(xué)圣安東尼奧分校健康科學(xué)中心癌癥治療及研究中心主任伊恩·湯普森表示，“這一直是一件非常復(fù)雜的事情。”湯普森為《柳葉刀》撰寫過一篇相關(guān)評論。湯普森表示，與對特定年齡段的所有男性進(jìn)行篩查相比，利用更好的診斷技術(shù)，比如根據(jù)磁共振成像測試進(jìn)行活組織檢查，進(jìn)行針對個人的風(fēng)險評估，讓患者和醫(yī)生做出更加明智的決定，才是更理想的PSA檢查應(yīng)用。

湯普森博士說：“大多數(shù)接受PSA篩查的男性不會從中受益，如果以更成熟、現(xiàn)代的方式做PSA檢查，還有可能在降低死亡率的同時，減少發(fā)病率?！?/p>

一些醫(yī)生稱，對于那些不確定是否參加PSA檢查的男人來說還有別的希望。引導(dǎo)前列腺靶向活檢的新核磁共振成像測試或許會有助于發(fā)現(xiàn)需要治療的高侵略性癌癥，從而確定哪些人不需要治療。

湯普森博士說：“關(guān)鍵在于將信息的復(fù)雜本質(zhì)呈現(xiàn)并告知他們，一個完全知情的男性或許會說“我理解”，然后決定不參加檢查，但看到自己父親死于前列腺癌的男性可能會想要參加檢查?！?/p>

新研究對乳腺癌X光篩查提出進(jìn)一步質(zhì)疑

無獨(dú)有偶，另一項(xiàng)關(guān)于乳腺癌X光篩查的研究也提出了疑問。

這是歷史上規(guī)模最大、最嚴(yán)格細(xì)致的乳房X光檢查研究之一，對所有年齡段的女性進(jìn)行這種篩查的價值提出了強(qiáng)有力的新質(zhì)疑。這項(xiàng)研究持續(xù)了四分之一個世紀(jì)之久，涉及9萬名女性。

該研究發(fā)現(xiàn)，在做過乳房X光檢查和沒有做過的女性中，乳腺癌導(dǎo)致的死亡率和其他原因?qū)е碌乃劳雎什o多少差別，而且這種篩查本身具有危害。通過乳房X光檢查發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行了治療的癌癥腫塊中，有1/5對女性的健康并不構(gòu)成威脅，也不需要進(jìn)行化療、手術(shù)或放療等治療。

這項(xiàng)研究今年1月發(fā)表在《英國醫(yī)學(xué)雜志》上，在如今這個乳腺癌治療手段更加有效的時代，對乳房X線檢查進(jìn)行的嚴(yán)格評估寥寥無幾，它就是其中一個。在這項(xiàng)研究中，加拿大女性被隨機(jī)分配給訓(xùn)練有素的護(hù)士進(jìn)行定期乳房X光檢查和乳房檢查，或者只進(jìn)行乳房檢查。

研究人員希望確定，在乳腺癌腫塊太小、患者感覺不到它的時候發(fā)現(xiàn)乳腺癌是否有任何優(yōu)勢。研究報告稱：答案是否定的。

這項(xiàng)研究很可能會導(dǎo)致更深的兩極分化：一方是相信定期做乳房X光檢查可以挽救患者生命的人，包括很多乳腺癌關(guān)愛活動倡導(dǎo)者和患者；另一方是越來越多的研究人員，他們認(rèn)為這種說法缺乏證據(jù)，或者至少是證據(jù)不明朗。

篩查專家、美國北卡羅萊納大學(xué)醫(yī)學(xué)教授拉塞爾·P·哈里斯說：“這會讓女性感到不舒服，她們也理應(yīng)感到不舒服，決定做乳房X光檢查本來也不應(yīng)該是一樁樂事。”

這些研究結(jié)果不會立刻導(dǎo)致乳房X光檢查準(zhǔn)則的更改，很多篩查倡導(dǎo)者和專家?guī)缀蹩隙〞Α叭榉縓線檢查總體無用，甚至有害”的觀點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)疑。endprint

理查德·C·文德博士是美國癌癥協(xié)會癌癥控制主任，他說該協(xié)會已經(jīng)召集了一個專家小組，正在審查和乳房X光檢查有關(guān)的所有研究，加拿大的這項(xiàng)研究也包括在內(nèi)，今年晚些時候，他們將發(fā)布修訂后的準(zhǔn)則。他還說，乳房X光檢查的臨床試驗(yàn)的綜合數(shù)據(jù)顯示，在40多歲的女性中，乳房X光檢查至少降低了15%的乳腺癌死亡率，在年齡更大的女性中降低了至少20%。

這意味著，在1000名女性中，40多歲開始篩查的有1名、50歲開始篩查的有2名、60歲開始篩查的有3名將避免死于乳腺癌，哈里斯博士說。

文德博士指出，改善后的治療方法顯然有助于降低乳腺癌死亡率，做乳房X光檢查也是一樣，因?yàn)榭梢蕴嵩绨l(fā)現(xiàn)癌癥。

這項(xiàng)新研究同時發(fā)表的一篇社論說，那些發(fā)現(xiàn)乳房X光檢查有利于女性的早期研究，是在如今常規(guī)使用的藥物大幅降低乳腺癌死亡率之前進(jìn)行的，這些藥物包括他莫昔芬；此外，很多研究沒有采用標(biāo)準(zhǔn)最高的臨床試驗(yàn)方法，隨機(jī)分配女性是否接受篩查。

這篇社論的作者梅特·卡拉格博士是奧斯陸大學(xué)和哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的流行病學(xué)家和篩查研究員，她表示，這項(xiàng)研究的結(jié)果不同于早期的那些研究是有原因的。有了更好的治療手段，比如他莫昔芬，提早發(fā)現(xiàn)癌癥腫塊就不那么重要了。此外她還表示，加拿大那項(xiàng)研究中的女性了解乳腺癌及其危險，而早期研究中的女性更有可能會忽視腫塊。

她說：“如果你完全沒有乳腺癌的意識，乳房X光檢查就有可能效果不錯。”

在進(jìn)行了11年至16年的復(fù)查隨訪后，加拿大這項(xiàng)研究得出了乳房X線檢查沒有裨益的同樣結(jié)論。但一些專家預(yù)計(jì)，隨著時間的推移，乳房X線檢查的優(yōu)勢將會顯現(xiàn)。這種情況還沒有出現(xiàn)，但因?yàn)槎嗷艘恍r間，研究人員首次計(jì)算出了過度診斷的程度，即有多少例針對絕不會令女性喪生的癌癥腫塊，實(shí)施手術(shù)、化療和放療等治療手段。

研究人員現(xiàn)在認(rèn)識到，很多癌癥腫塊生長緩慢，或根本不生長，也不需要治療。有些癌癥腫塊甚至?xí)s或自行消失。但是，一旦癌癥腫塊被檢測到，你就不知道它是否會帶來危險，所以，醫(yī)生會統(tǒng)統(tǒng)進(jìn)行治療。

美國每年大約要做3700萬例乳房X線檢查，每次檢查的費(fèi)用約為100美元（約合人民幣600元），40歲及以上的女性有3/4表示曾在過去一年里進(jìn)行過乳房X光檢查。在幾個歐洲國家，年齡在50歲至69歲的女性中有超過90%的人至少進(jìn)行過一次乳房X光檢查。

卡拉格博士關(guān)于這項(xiàng)研究的社論標(biāo)題是《乳房X光檢查泛濫》，文中使用來自臨床試驗(yàn)的匯總分析數(shù)據(jù)，把乳房X光檢查與前列腺癌的前列腺特異性抗原（PSA）篩查相提并論。數(shù)據(jù)顯示，這兩種篩查的過度診斷率幾乎相同，在降低乳腺癌或前列腺癌死亡率的效果方面也幾乎同樣輕微。

“我感到非常驚訝。”卡拉格博士說。她原以為支持乳房X光檢查的證據(jù)肯定會更加有力，因?yàn)榇蠖鄶?shù)國家都支持乳房X光篩查，反對PSA篩查。endprint