沈艷

膽囊結(jié)石，俗稱“膽石癥”，可以說是一種無人不知的疾病，發(fā)病率較高，其中尤以女性多發(fā)。所有膽石癥的患者都有一個(gè)通病，就是“摒”，因?yàn)榇蟛糠帜懯Y通常沒有明顯的癥狀且被認(rèn)為是“胃病”，雖然會(huì)反復(fù)發(fā)作，但一般都為慢性表現(xiàn)，如右上腹隱痛不適，或者是右肩背放射性疼痛，保守治療即可緩解癥狀，只有在結(jié)石卡住膽囊管排不出去的情況下才會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛，因此，很多人一拖就是十年、二十年甚至更長。但醫(yī)生并不建議患者“能忍則忍”，小小的結(jié)石并不會(huì)因?yàn)槟碾[忍而偃旗息鼓，相反，它會(huì)變本加厲甚至危及生命。

首先是存在膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)。膽囊癌病因不明，但絕大多數(shù)的膽囊癌病人并發(fā)有膽石癥，醫(yī)學(xué)界也多認(rèn)為其與膽囊結(jié)石的大小及其引起的慢性感染的長期刺激有關(guān)，結(jié)石越大，癌變的幾率越高。其中，尤其是中老年女性膽囊結(jié)石合并膽囊癌的發(fā)病率要明顯增加。膽囊結(jié)石合并癌變時(shí)往往表現(xiàn)為右上腹疼痛加劇且不易緩解，晚期可合并黃疸、腹水等。膽囊癌的預(yù)后非常差，5年生存率不到1%。

其次，并不是說小結(jié)石的危害就可以忽略不計(jì)，小粒的結(jié)石尤其是泥沙樣的結(jié)石更容易墜入膽總管，引起膽總管結(jié)石并梗阻，還可并發(fā)胰腺炎，如不及時(shí)救治，后果同樣不堪設(shè)想。隨著結(jié)石的不斷增大和數(shù)量增加，勢必會(huì)使得發(fā)作的頻率越來越高，程度越來越重，長此以往，患者的健康狀況及生活質(zhì)量均會(huì)大打折扣。而且在急性發(fā)作時(shí)，隨時(shí)有可能導(dǎo)致急性重癥膽源性胰腺炎、膽源性肝損害等急性并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)有性命之虞。

再次，由于生活水平的提高，年輕的女性患膽囊結(jié)石的比例增加，出于美觀等多方面因素的考慮，大部分患者選擇保守治療。但是，這類患者隱藏巨大危險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為懷孕和哺乳期間因進(jìn)食大量油膩飲食突發(fā)急性膽囊炎，反復(fù)的抗炎治療和飲食限制會(huì)對(duì)嬰兒產(chǎn)生巨大影響。此外，這類患者往往由于合并高脂血癥同時(shí)有膽囊結(jié)石因素容易并發(fā)急性胰腺炎而導(dǎo)致母嬰生命安全都受到嚴(yán)重威脅。

因此，袁周副主任醫(yī)師提醒，膽石癥患者如果發(fā)作頻率在一年三五次或者一兩個(gè)月內(nèi)兩三次時(shí)，建議盡早手術(shù)治療。此外，如果結(jié)石大于2cm，膽囊壁有瓷化，或者膽囊息肉大于1cm，則癌變的可能性很高，即使沒有明顯的臨床癥狀也要盡快接受手術(shù)治療。

病例一：戴老太太，93歲，既往有“膽囊結(jié)石”病史數(shù)十年。入院前2個(gè)月因飽食后出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性絞痛，送到醫(yī)院急診后被診斷為急性膽囊炎、膽囊結(jié)石，接受抗感染等治療后癥狀得到緩解。一周前再次發(fā)作，且出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱，B超和CT均提示為膽總管結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽囊積液，膽囊泥沙樣結(jié)石，臨床診斷為膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽總管繼發(fā)性結(jié)石合并膽管炎，經(jīng)過積極抗炎、保肝等治療后病情緩解。膽總管結(jié)石可合并重癥膽管炎和重癥胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。鑒于戴老太太近期膽囊炎反復(fù)發(fā)作并出現(xiàn)繼發(fā)性膽總管結(jié)石合并膽管炎，患者及其家屬非常希望能通過手術(shù)進(jìn)行徹底治療。不過老太太年事已高，且有數(shù)十年冠心病病史，并裝有心臟起搏器，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，一般醫(yī)生都不敢貿(mào)然開刀。為此，普外科主任鄭起教授召集了副主任黃新余教授等進(jìn)行了細(xì)致的討論，在全面評(píng)估患者的身體狀況后一致認(rèn)為，患者的膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石反復(fù)發(fā)作，保守治療難以緩解癥狀，確有手術(shù)指征；但鑒于患者年齡較大，合并癥較多，為防止術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的心肺肝腎功能衰竭及腦血管意外，請(qǐng)麻醉科、心內(nèi)科等協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備，并在圍手術(shù)期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。最后，鄭主任、黃主任親自上臺(tái)為戴老太太切除了充血、壞疽的膽囊，取出膽總管內(nèi)的結(jié)石。術(shù)后第三天，戴老太太就開始恢復(fù)流質(zhì)飲食，術(shù)后一周T管造影未發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘留結(jié)石，術(shù)后第十天老太太康復(fù)出院。

病例二：黃老太太，84歲，查出膽囊結(jié)石二十多年，每年平均要發(fā)作兩三次，均采取保守治療，抱著“能不開就不開”的原則一直拒絕手術(shù)。但最近一年發(fā)作頻率明顯增多，且保守治療效果欠佳。一旦進(jìn)食油膩物就出現(xiàn)腹痛，每天只能吃咸菜和稀飯，嚴(yán)重影響其正常生活?；颊呒凹覍俳?jīng)過深思熟慮后決定手術(shù)。術(shù)前的B超和CT均提示萎縮性膽囊炎。普外科袁周副主任醫(yī)師經(jīng)過仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估后行開腹膽囊切除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)黃老太太的膽囊已經(jīng)嚴(yán)重萎縮，完全喪失了功能，大小如同鵪鶉蛋（正常膽囊如鵝蛋般大?。?，并且與周圍組織粘連十分嚴(yán)重。術(shù)后兩天拔出引流管并予流質(zhì)飲食，術(shù)后一周出院。

病例三：陳女士，58歲，有長期膽囊結(jié)石病史，近半年覺右上腹痛發(fā)作較前頻繁，且疼痛程度加劇，口服藥物效果不佳，在我院CT檢查后發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石合并膽囊癌肝轉(zhuǎn)移，行肝臟轉(zhuǎn)移灶穿刺后病理報(bào)告證實(shí)為膽囊癌肝轉(zhuǎn)移，因肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶未予手術(shù)。1月后出現(xiàn)黃疸，PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流）后3個(gè)月過世。endprint