熊健斌，孫宏志，王棟棟

大面積皮膚撕脫傷主要由交通事故中的碾壓傷、銳利機(jī)器卷軋傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷所致?；颊呷菀缀喜⒏腥尽④浗M織破壞等多種并發(fā)癥［1］，治療過(guò)程中若修復(fù)不完全、不及時(shí)會(huì)出現(xiàn)瘢痕攣縮，進(jìn)而引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬甚至肢體畸形，造成患者終身殘疾，嚴(yán)重危害患者的生命健康［2］。本文回顧分析2009年10月～2013年10月我科治療的20例下肢皮膚完全性撕脫患者臨床資料，低溫延遲回植技術(shù)是對(duì)患者無(wú)血供皮膚去脂消薄無(wú)菌處理后置入U(xiǎn)W優(yōu)化保存液4°C低溫保存，該技術(shù)能夠有效保持皮片活力，延長(zhǎng)保存時(shí)間，減少臨床上皮膚移植壞死風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)省皮源，縮短手術(shù)時(shí)間，提高治療效果。黃耀鵬等［3］報(bào)道低體溫冷藏延期原位植皮治療手部皮膚撕脫傷有效率達(dá)88．2%，本研究旨在探討低溫延遲回植技術(shù)在肢體大面積皮膚撕脫傷中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組20例，男性11例，女性9例;年齡16～62歲，平均(38．5±13．6)歲。致傷原因:道路交通傷11例，機(jī)器撕脫傷9例。撕脫皮膚內(nèi)無(wú)血管可吻合。依據(jù)回植方式將其分為研究組與對(duì)照組，每組10例，兩組患者年齡、性別等一般資料對(duì)比不具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。所有患者撕脫皮膚組織均由患者本人或相關(guān)人員未采取任何措施的情況下同患者一起送至醫(yī)院，到醫(yī)院后由醫(yī)師迅速采用2%聚維酮碘溶液、生理鹽水徹底清洗(表1)。

表1 術(shù)前兩組患者一般資料對(duì)比(±s)

表1 術(shù)前兩組患者一般資料對(duì)比(±s)

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2 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者皮膚撕脫面積＞20cm2;年齡＜65歲;明確的外傷史;自體撕脫皮膚保存基本完整，受傷時(shí)間＜12h。

3 方法

研究組予以低溫延遲回植，將患者無(wú)血供皮膚去脂消薄無(wú)菌處理后置入U(xiǎn)W優(yōu)化保存液4°C低溫保存，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后VSD負(fù)壓吸引，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2d，待1～2周病情穩(wěn)定，觀察創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況。待創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，無(wú)肌腱及骨外露后，將低溫保存的撕脫皮膚修成全厚皮片進(jìn)行原位植皮，打包后加壓包扎(見(jiàn)圖1、2)。對(duì)照組予以一期原位回植(采用傳統(tǒng)方法清創(chuàng)后立即回植)。

圖1 回植皮膚存活95．0%以上

圖2 回植皮膚血運(yùn)良好

4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組皮片的成活率進(jìn)行觀察，對(duì)比感染率、創(chuàng)面的愈合情況及平均住院時(shí)間。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS19．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計(jì)處理，其中計(jì)量資料以±s表示，其計(jì)量資料對(duì)比選擇t檢驗(yàn);其計(jì)數(shù)資料對(duì)比選擇χ2檢驗(yàn)，將P＜0．05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

研究組10例皮片回植成活率＞95%，平均住院時(shí)間為(13．4±6．5)d，對(duì)照組10例皮片回植成活率為65．0%，3例出現(xiàn)創(chuàng)面感染，感染率為30．0%，平均住院時(shí)間為(19．8±9．4)d，兩組治療效果對(duì)比，呈極顯著差異(P＜0．01，表2)。

表2 兩組療效對(duì)比(%,±s)

表2 兩組療效對(duì)比(%,±s)

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討 論

臨床接診大面積的皮膚撕脫傷，主要為工業(yè)機(jī)械的操作失誤所致，其次為嚴(yán)重的交通事故傷?；颊咧w如果受到暴力沖擊，常出現(xiàn)皮下及筋膜下較大面積的撕脫，不僅撕裂肌筋膜，還造成骨組織甚至血管神經(jīng)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，臨床修復(fù)具有相當(dāng)難度，常達(dá)不到完全性修復(fù)［4］。

首次修復(fù)非常關(guān)鍵，如果處理不當(dāng)，則會(huì)給患者帶來(lái)巨大的傷害，甚至無(wú)法實(shí)施進(jìn)一步的修復(fù)處理。在治療時(shí)需對(duì)撕脫皮膚進(jìn)行損傷程度判斷，同時(shí)對(duì)深部組織出現(xiàn)的損傷情況給予及時(shí)處理。未予嚴(yán)格清創(chuàng)，可形成進(jìn)一步感染，使損傷范圍繼續(xù)擴(kuò)大，影響患者回植修復(fù)的效果［5］。

如何修復(fù)創(chuàng)面，提高植皮成活率，最大限度保留肢體功能是臨床醫(yī)生常見(jiàn)的難題。目前，對(duì)此類損傷多采用創(chuàng)面清創(chuàng)后即刻將撕脫皮膚制成中厚或全厚層皮片回植，取得一定的療效。但病例選擇性強(qiáng)，對(duì)大面積皮膚撕脫傷且血管挫傷、污染嚴(yán)重患者，一期回植術(shù)后常常出現(xiàn)創(chuàng)面嚴(yán)重感染，植皮存活率不高，甚至無(wú)法保肢等問(wèn)題。

低溫延遲回植技術(shù)是對(duì)患者無(wú)血供皮膚去脂消薄無(wú)菌處理后置入U(xiǎn)W優(yōu)化保存液4°C低溫保存，該技術(shù)能夠有效保持皮片活力，延長(zhǎng)保存時(shí)間，減少臨床上皮膚移植壞死風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)省皮源，縮短手術(shù)時(shí)間，提高治療效果。所以低溫延遲回植技術(shù)能有效地解決以上問(wèn)題，其優(yōu)勢(shì)在于:(1)大面積皮膚撕脫傷常伴合并傷和失血性休克，需先挽救生命和處理嚴(yán)重合并傷，若同時(shí)植皮則延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，對(duì)搶救生命不利;且過(guò)多的失血、失液使創(chuàng)面處于低灌注狀態(tài)，不利于創(chuàng)面基底組織活力和滲血情況的判斷，或因創(chuàng)面范圍廣、軟組織挫傷重、急診清創(chuàng)時(shí)創(chuàng)面難以徹底止血，此時(shí)皮膚回植，術(shù)后易繼發(fā)感染、皮下積液、積血，這些因素都會(huì)影響回植皮膚的成活。低溫延遲回植組急診清創(chuàng)術(shù)后積極支持治療，提高血紅蛋白、血漿蛋白的水平，提高受皮區(qū)創(chuàng)面基底營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的休養(yǎng)，滲液和出血點(diǎn)得到修復(fù)或自行止血，為皮片回植提供良好的基床。因此，延期回植皮片有利于皮片血供的重建，因而可進(jìn)一步提高皮片的成活率。(2)低溫冷藏能降低組織代謝，減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧的需求，也減少有害代謝產(chǎn)物的積聚，使部分脫套挫傷嚴(yán)重的皮膚得以存活，從而減少補(bǔ)充植皮量。

如果撕脫皮膚位于較深層，無(wú)法找到血管實(shí)施吻合也盡量充分清創(chuàng)，為控制感染打下基礎(chǔ)，便于提高皮片回植的成功率［6］，術(shù)后皮膚外觀與功能將更為優(yōu)質(zhì)。在本組患者中，均將脫套皮膚提前取出予以低溫保存，創(chuàng)面控制感染后再進(jìn)行回植，同時(shí)將其制作為中厚程度的郵票皮片，使無(wú)血運(yùn)的皮片能夠得到最大程度回植。該法雖存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于首次處理的優(yōu)越性，還是顯而易見(jiàn)的。

取下的脫套皮膚均為全厚皮片，其中包含表皮及真皮，并連有皮脂腺及汗腺，低溫保存后皮膚色澤均接近正常標(biāo)準(zhǔn)，能夠?yàn)楹笃诨刂蔡峁┏浞直匾獥l件［7］。清創(chuàng)后，予以感染控制措施，使創(chuàng)面能夠達(dá)到最優(yōu)狀態(tài)，原位回植，不僅節(jié)省皮源，而且還能避免實(shí)施再取皮導(dǎo)致的二次損傷，更能促進(jìn)回植部分的恢復(fù)，而患者住院時(shí)間也較前縮短，較常規(guī)修復(fù)回植具有顯著性效果。

在傳統(tǒng)回植治療方法中，回植皮片與創(chuàng)面吻合后，由于感染不能夠得到有效控制，導(dǎo)致皮片存活率較低，而且容易出現(xiàn)液化壞死［8］。除外術(shù)后2d內(nèi)應(yīng)用杜冷丁予以鎮(zhèn)痛，同時(shí)協(xié)助患者或者指導(dǎo)家屬定時(shí)進(jìn)行患肢體位的變換，有利于回植部位血供維持，并方便滲液充分引流。

在本文結(jié)果中顯示，研究組10例皮片回植成活率＞95．0%，平均住院時(shí)間為(13．4±6．5)d;而傳統(tǒng)植皮組由于有2例病情較重?zé)o法一期清創(chuàng)，數(shù)天后撕脫皮膚壞死;2例創(chuàng)面污穢，一期沒(méi)有徹底清創(chuàng)導(dǎo)致皮片回植成活率為65．0%，感染率為30．0%，平均住院時(shí)間為(19．8±9．4)d，說(shuō)明低溫延遲回植技術(shù)的療效更好。

綜上所述，低溫延遲回植技術(shù)特別適用于創(chuàng)傷較重?zé)o法耐受一期手術(shù)及創(chuàng)面不能一期徹底清創(chuàng)的患者，不僅能夠有效提高創(chuàng)面的植皮成活率，同時(shí)能極大降低創(chuàng)面感染率，縮短患者住院時(shí)間，所用技術(shù)不僅簡(jiǎn)便易行，且風(fēng)險(xiǎn)小，臨床應(yīng)加大研究力度，依據(jù)患者情況予以推廣。

［1］施保華，沈決心，譚晚明，等．自體皮回植聯(lián)合負(fù)壓封閉技術(shù)治療大面積皮膚撕脫傷臨床體會(huì)［J］．中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21(8):126-128．

［2］韓家宏，雷楚林，李仁鵬，等．負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療下肢大面積皮膚缺損合并感染［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(5):613-614．

［3］黃耀鵬，董春剛，張明華，等．深體溫冷藏延期原位植皮治療手部皮膚撕脫傷．中華手外科雜志，2011，27(6):361．

［4］曾學(xué)文，宋朝暉，李朝陽(yáng)，等．急診自體皮膚回植聯(lián)合Ⅰ期皮片移植治療四肢大面積皮膚撕脫傷［J］．中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2013，22(14):1479-1481．

［5］王俊霞，朱旭，吳學(xué)建．可灌洗負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合島狀臀大肌皮瓣修復(fù)Ⅳ度褥瘡［J］．中華顯微外科雜志，2012，35(2):526-526．

［6］陳偉明，劉飛，吳日強(qiáng)，等．負(fù)壓封閉引流技術(shù)配合臀大肌皮瓣移植治療骶尾部褥瘡［J］．中華顯微外科雜志，2011，34(4):551-552．

［7］張學(xué)斌，張子玉，王雪峰，等．網(wǎng)狀中厚皮片治療大面積皮膚缺損12例［J］．中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2012，20(8):53-53．

［8］Peng L，Eltgroth ML，LaTempa TJ，et al．The effect of TiO2 nanotubes on endothelial function and smooth muscle proliferation［J］．Biomaterials，2009，30(7):1268-1272．