鄭世霞，陳瓊科，劉 靜（重慶市第三人民醫(yī)院：.內(nèi)分泌科；.中西醫(yī)結(jié)合甲狀腺特色?？?40004）

甲狀腺功能亢進癥（簡稱“甲亢”）患者發(fā)病之初可并發(fā)白細胞減少或在抗甲亢治療中出現(xiàn)白細胞減少，這時都不能用抗甲亢藥，必須經(jīng)升白細胞治療，待白細胞正常后再用抗甲亢藥物。2008～2012年本院對甲亢合并白細胞減少患者40例，用芪夏消癭湯和生白升血膠囊治療，患者臨床癥狀及白細胞、甲狀腺激素水平均明顯改善，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008～2012年在本院甲狀腺特色?？崎T診及治療的甲亢合并白細胞減少患者66例，均符合甲亢合并白細胞減少的診斷標準［1］。分為對照組26例，男8例，女18例，年齡18～62歲，平均（46.2±16.24）歲，平均病程（2.5±2.1）年。治療組40例，男13例，女27例，年齡19～64歲，平均（46.4±16.04）歲，平均病程（2.6±1.1）年。兩組患者性別、年齡、病程及實驗室指標檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與試劑

1.2.1 美國Penkin Elmer公司生產(chǎn)的時間分辨熒光免疫分析儀（TRFIA）檢測游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）、甲狀腺刺激激素（TSH）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）等。

1.2.2 美國貝克曼公司生產(chǎn)的Array360特種蛋白分析儀進行各種免疫指標的檢測。

1.2.3 外周血的白細胞檢測采用雅培公司CD1700全自動血細胞分析儀。

1.3 方法對照組：地榆生白片（成都地奧藥業(yè)公司生產(chǎn)）4片／次，3次／日。治療組：生白升血膠囊和芪夏消癭湯加減（夏枯草30g、浙貝15g、牡蠣15g、麥芽15g、白芍15g、玄參15g、黃連10g、沙參30g、女貞15g、黃芪30g、黨參30g、枸杞20g、熟地15g、鹿角膠6g），每日1劑，煎藥機煎藥，分袋包裝，每袋150mL，每日3次，2周為1個療程，1個療程后觀察療效。

1.4 觀察指標每周檢測血常規(guī)1次，治療前后各檢測1次FT4、FT3、TSH及肝腎功能。

1.5 療效評定標準［2］顯效：白細胞總數(shù)恢復(fù)正常，并且穩(wěn)定在正常范圍或較治療前上升大于0.5×109／L；有效：白細胞總數(shù)小于4.0×109／L或較治療前上升小于0.5×109／L；無效：白細胞總數(shù)無變化或降低。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料均以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較治療組臨床癥狀改善、白細胞總數(shù)上升38例，有效率95.0%。對照組白細胞總數(shù)上升21例，有效率80.8%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較（n）

2.2 兩組治療后白細胞計數(shù)比較治療組與對照組治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后治療組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療后白細胞計數(shù)比較（×109／L，±s）

表2 兩組治療后白細胞計數(shù)比較（×109／L，±s）

注：與治療組治療前，aP＜0.05；與對照組治療后，b P＞0.05；與對照組治療前比較，c P＜0.05。

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2.3 兩組甲狀腺激素水平比較治療組與對照組治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療前后比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后治療組與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組甲狀腺激素水平比較（±s）

表3 兩組甲狀腺激素水平比較（±s）

注：與治療組治療前比，aP＜0.05；與對照組治療后相比，b P＜0.05；與對照組治療前比較，c P＞0.05。

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2.4 不良反應(yīng)治療組40例患者中未發(fā)現(xiàn)有惡心及嘔吐反應(yīng)，無肝腎功能異常改變。

3 討 論

抗甲狀腺藥物可使白細胞減少，甲亢本身也可引起白細胞減少。白細胞減少可導(dǎo)致乏力、頭暈、心悸、咽痛，甚至感染發(fā)熱等臨床表現(xiàn)［1］。甲亢合并白細胞減少是甲亢治療的三大棘手問題之一，白細胞減少患者不能服抗甲狀腺的西藥。西醫(yī)治療暫停抗甲亢藥，并給予患者升白細胞治療，但西醫(yī)升白細胞藥效果不佳，若用粒細胞刺激因子僅能暫時升高，不能維持。

中醫(yī)認為甲亢應(yīng)屬于中醫(yī)“癭病”范疇，且甲亢發(fā)病有家族性（遺傳易感性），與先天稟賦有一定關(guān)系。證候特點為本虛標實，本虛以氣陰兩虛為主，標實則無形有形之邪兼見，表現(xiàn)為氣、血、痰、火四郁，根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸納其基本病變機制為氣陰兩虛、心肝火旺［3］。白細胞減少癥根據(jù)其臨床表現(xiàn)當歸屬于“虛勞”。其病變機制為臟腑虧損，陰陽氣血不足，脾腎兩虛是虛勞的關(guān)鍵［4］。

本院從20世紀70年代開始甲狀腺疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療，總結(jié)多年治療該病的經(jīng)驗，認為此病病變機制關(guān)鍵為脾腎兩虛，心肝火旺。腎為先天之本，生髓藏精；脾為后天之本，氣血生化之源。脾腎兩虛則精血虧虛，從而出現(xiàn)頭暈、乏力、神疲等白細胞減少的表現(xiàn)；心肝火旺則出現(xiàn)心悸、怕熱多汗、煩躁等甲亢表現(xiàn)。升白生血膠囊切中脾腎陰陽皆虛病理機制，從脾腎入手，強腎壯骨，生精補髓，健脾和胃，調(diào)理運化，增強脾腎功能，促進精血產(chǎn)生。芪夏消癭湯平肝清熱，化痰軟堅。方中黨參、黃芪、熟地、枸杞等大補元氣，脾腎雙補；鹿角膠補肝腎，益精血；膽草、黃連、夏枯草、牡蠣、玄參清心肝之火、軟堅散結(jié)；白芍平肝，沙參、生地養(yǎng)陰清熱，共奏補益脾腎、清肝瀉火、養(yǎng)陰平肝之功。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組患者癥狀明顯緩解，白細胞總數(shù)上升，而且甲狀腺激素FT3、FT4明顯下降，TSH上升。其作用機制有以下幾個方面：現(xiàn)代藥理研究表明，黨參、黃芪、枸杞、熟地、鹿角膠等能促進骨髓造血功能，促進骨髓細胞分裂，加快造血干細胞、造血祖細胞及粒系祖細胞的增殖分化，刺激粒系增生，從而促進白細胞的生長、發(fā)育和成熟［5-6］。黨參、黃芪能調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，對于亢奮的下丘腦-垂體-甲狀腺軸有抑制作用，且能降低血清T3、T4水平，改善亢進的甲狀腺功能［7］。黨參、黃芪還能調(diào)節(jié)機體的免疫功能，對抗體的生成具雙向調(diào)節(jié)作用，從而減少了針對甲狀腺的特異抗體的產(chǎn)生，降低了T3、T4的合成和釋放［8］；黨參、黃芪還能降低尿中兒茶酚胺水平，使交感神經(jīng)興奮的癥狀得到緩解。甲亢患者機體氧化過程加速，基礎(chǔ)代謝率增加50%左右。鈉泵是哺乳動物細胞膜上普遍存在的一種離子泵，其本質(zhì)是Na-K-ATP酶，鈉泵無疑是細胞產(chǎn)熱的一個重要組成成分。現(xiàn)代研究表明，甲亢陰虛火旺者血漿cAMP均比健康人高，機體整體耗熱量及細胞膜上Na-K-ATP酶活性增加。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，甲亢患者的腎上腺類固醇分解加速，血中皮質(zhì)類固醇降低，反饋地使垂體促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，引起腎上腺皮質(zhì)增生［8］。而益氣養(yǎng)陰藥能糾正甲亢血漿cAMP的升高，減少Na-K-ATP酶活性，降低CA的生熱作用，從而改善甲亢之能量代謝。生地可延緩肝細胞對皮質(zhì)類固醇的分解代謝，從而使甲亢模型動物的腎上腺功能得以恢復(fù)，尿中17-羥皮質(zhì)類固醇水平正常；黃連、膽草能改善機體能量代謝［9］。

總之，中藥芪夏消癭湯及生白升血膠囊加減治療甲亢伴白細胞減少不僅能升高白細胞水平，而且能針對甲亢治療，值得臨床推廣。

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