郭紅亮

循證護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)觀點影響下產(chǎn)生的護(hù)理理念，是護(hù)理研究和實踐的有機(jī)結(jié)合。它通過權(quán)威資料來源收集實證資料，并科學(xué)評價其效果，以探討最佳護(hù)理行為［1，2］。循證護(hù)理一般從4個步驟進(jìn)行：問題（triggered）、支持（supported）、觀察（observed）、應(yīng)用（based），通過不斷的循環(huán)應(yīng)用，達(dá)到改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的［3］。2011年6月—2013年6月，對我院經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）病人進(jìn)行循證護(hù)理，探討其對術(shù)后并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter－related blood stream infection，CRBSI）的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月—2013年5月我院共收治置入PICC的腫瘤病人310例，均為多程化療和病情危重需長期輸液者，以Groshong三向瓣膜式PICC（型號7715406，規(guī)格4Fr），可來福無針密閉型輸液接頭（型號010－CLC2000），生理鹽水封管。其中男227例，女83例；年齡20歲～87歲（62.5歲±11.3歲）；置管時間3d～421d（69.0d±14.6d）；帶管回家病人276例。將所有觀察對象以就診順序結(jié)合隨機(jī)號碼，雙盲法分為兩組，每組155例。觀察組采用循證護(hù)理，對照組采用一般常規(guī)護(hù)理。兩組病人在年齡、性別、置管方式和帶管時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有良好的可比性（P＞0.05）。

1.2 循證護(hù)理方法

1.2.1 循證支持，明確護(hù)理問題 通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，對CNKI、萬方、維普、MedLine等進(jìn)行資料檢索，獲取循證支持。并針對病人具體情況，隨時觀察和動態(tài)掌握病人病情，明確護(hù)理問題：①影響感染因素有導(dǎo)管位置、導(dǎo)管材料、微生物與導(dǎo)管相互作用等；②導(dǎo)致感染的主要途徑為皮膚入口、導(dǎo)管接頭、靜脈輸液污染和其他病灶的經(jīng)血播散；③常見感染病原體為革蘭陽性菌，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌。

1.2.2 成立循證護(hù)理小組，對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)教育 對護(hù)理小組成員均進(jìn)行循證護(hù)理知識培訓(xùn)。本組護(hù)理人員均經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)，獲得PICC置管證書。并針對循證查詢護(hù)理問題，對相關(guān)科室護(hù)理人員進(jìn)行導(dǎo)管操作、維護(hù)、感染控制、并發(fā)癥處理等相關(guān)知識培訓(xùn)，考試合格后方可進(jìn)行操作。

1.2.3 規(guī)范置管操作，減少外源性污染 針對易發(fā)生感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行控制。如加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生，使用無塵手套；穿刺前徹底清潔皮膚；減少人員走動；使用生理鹽水或肝素鹽水浸泡導(dǎo)管，減少附壁血栓形成；穿刺后肢體制動等，并注意監(jiān)測病人體溫，若有異常變化，及時對癥處理并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.4 重視與病人的溝通，加強(qiáng)病人管理 置管前進(jìn)行術(shù)前評估，取得病人信任，并針對病人具體狀況，對置管的耐受力進(jìn)行針對性心理護(hù)理；置管后針對病人個人情況建立個人檔案，指導(dǎo)病人正確進(jìn)行功能訓(xùn)練，如握拳、抬肢等，制定專門防病治病手冊。

1.2.5 加強(qiáng)病人教育 組織病人及陪護(hù)觀看PICC置管維護(hù)光盤，并適當(dāng)講解，提高病人及家屬對術(shù)后認(rèn)識并進(jìn)行針對性輔導(dǎo)；對帶管出院者進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，建立良好的衛(wèi)生習(xí)慣，教會病人洗澡時的防護(hù)方法，如以保鮮膜或封閉式敷料包裹導(dǎo)管等。

1.3 評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 對兩組病人CRBSI發(fā)生率進(jìn)行比較，并對病人相關(guān)知識和技能掌握率、病人滿意度和遵醫(yī)行為進(jìn)行比較。參考2009年美國感染病學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)［4］，出現(xiàn)下列情況之一者可診斷為CRBSI：導(dǎo)管樣本半定量培養(yǎng)≥15cfu，定量培養(yǎng)≥1 000cfu，并伴有局部和全身中毒癥狀；中心靜脈導(dǎo)管血樣本培養(yǎng)菌落數(shù)超過外周靜脈血樣本培養(yǎng)5倍以上；中心靜脈導(dǎo)管血樣本培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果比外周靜脈血樣本早2h以上。感染率計算：CRBSI發(fā)生率＝感染例次／總置管天數(shù)×1 000‰。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)經(jīng)課題組人員檢查核實后，均以雙錄入方式錄入到EpiData軟件中進(jìn)行比對，若雙錄入結(jié)果一致，認(rèn)為錄入正確，若結(jié)果不一致，再重新檢查錄入。核查無誤后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 19.0軟件中，計量資料正態(tài)分布時以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)數(shù)（±s）表示，方差齊時采用t檢驗，方差不齊則采用近似t檢驗；不滿足正態(tài)分布時以中位數(shù)表示，用秩和檢驗（Wilcoxon檢驗）進(jìn)行比較；計數(shù)資料按實際發(fā)生數(shù)表示，F(xiàn)isher確切概率法和χ2檢驗進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CRBSI感染率比較（見表1）

表1 兩組感染率比較

2.2 兩組病人相關(guān)知識技能掌握情況比較 觀察組知識和技能掌握率分別為93.55%、97.42%，對照組為84.51%、82.58%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 兩組病人滿意度和遵醫(yī)行為比較（見表2）

3 護(hù)理

PICC是腫瘤病人長期輸液的首選輸液方法，已得到廣大醫(yī)護(hù)人員和病人認(rèn)可。而CRBSI是PICC最常見的并發(fā)癥［5，6］，嚴(yán)重制約了PICC的使用。利用循證護(hù)理理念，將有價值的科研結(jié)果融入到護(hù)理實踐中，是現(xiàn)代護(hù)理學(xué)發(fā)展的必然需要；同時鼓勵病人積極參與，提倡病人自我管理，最終實現(xiàn)患、護(hù)雙贏。

表2 兩組病人滿意度和遵醫(yī)行為比較 例

3.1 根據(jù)循證證據(jù)，加強(qiáng)對易發(fā)生感染環(huán)節(jié)的處理 醫(yī)護(hù)人員在置管、碰觸或護(hù)理導(dǎo)管時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，用皂液和水清潔，或使用擦手液；在進(jìn)行置管操作時，必須佩戴帽子、口罩、手套，穿無菌手術(shù)衣，并使用無菌布覆蓋病人全身［7］；操作過程中規(guī)范消毒皮膚，使用氯已定濃度0.5%以上消毒液［8，9］。

3.2 通過循證查詢，重視CRBSI與其他臨床癥狀鑒別 通過查詢文獻(xiàn)可知，CRBSI可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等［10］；部分病人輸液后可出現(xiàn)不明原因高熱、面色發(fā)紺等癥狀［11］?？赡苁怯捎趯?dǎo)管內(nèi)定植菌沖刷入血，引起菌血癥甚至敗血癥，此時一般不伴有局部感染跡象。當(dāng)遇到PICC病人出現(xiàn)感冒或輸液樣反應(yīng)時，應(yīng)考慮發(fā)生CRBSI的可能并及時進(jìn)行血樣本培養(yǎng)，以防出現(xiàn)感染［12］。

循證護(hù)理是以臨床護(hù)理中具體問題為基礎(chǔ)，通過廣泛查找相關(guān)文獻(xiàn)為證據(jù)，通過對證據(jù)有效的評價，以最佳方式干預(yù)護(hù)理實踐，最終起到提高護(hù)理質(zhì)量的目的。它不但是對原有基礎(chǔ)護(hù)理理論和知識的應(yīng)用，更是現(xiàn)代護(hù)理理論和實踐的升華。實踐證明，采用循證護(hù)理方案，能夠大大減少CRBSI發(fā)生率，提高病人相關(guān)知識技能掌握程度，并提高遵醫(yī)行為和病人滿意度。

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