邰素琴

上消化道出血是消化科常見急癥，病人一般出血量大且速度較快，臨床可見心悸、頭暈、黑便、嘔血等癥狀，甚者短時間內(nèi)大量出血引起休克，這些癥狀尤其是嘔血對于病人來說不僅僅是生理上發(fā)生變化，心理上也會產(chǎn)生非常大的影響。因此采取行之有效的護(hù)理干預(yù)措施對上消化道出血病人病情的快速控制、減少出血量及次數(shù)、延長出血周期是我科近年來一直探討的課題之一。我科通過循證與經(jīng)驗(yàn)的有機(jī)結(jié)合探討出了一套行之有效的干預(yù)方法，受到醫(yī)務(wù)人員及病人的廣泛認(rèn)可。現(xiàn)將相關(guān)臨床研究資料匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院消化科2013年1月—2013年11月收治的上消化道出血病人86例，隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，每組各43例。所有病人均有嘔血及黑便癥狀，肝硬化病人67例，食管、胃十二指腸病人19例。觀察組男28例，女15例；年齡28歲～70歲（37.5歲±5.2歲）；總計(jì)出血量：＞1 000mL者11例，500mL～1 000mL者19例，＜500mL者13例；出血次數(shù)3次以上者8例，出血2次者21例，出血1次者14例。對照組男32例，女11例；年齡25歲～69歲（40.2歲±4.5歲）；總計(jì)出血量：＞1 000mL者15例，500mL～1 000mL者17例，＜500 mL者11例；出血次數(shù)3次以上者12例，出血2次者23例，出血1次者8例。兩組病人在病種、年齡、性別、總出血量和出血次數(shù)等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 常規(guī)護(hù)理，如監(jiān)測生命體征、飲食護(hù)理、吸氧、保暖等。

1.2.2 觀察組 通過查詢大量相關(guān)文獻(xiàn)資料結(jié)合以往臨床經(jīng)驗(yàn)分析總結(jié)以下護(hù)理干預(yù)方法：

1.2.2.1 心理干預(yù) 安排專業(yè)能力較強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士按照以下程序進(jìn)行：初次接觸病人主動做自我介紹，介紹醫(yī)院及本科室基本制度及環(huán)境、治療護(hù)理計(jì)劃、需配合及注意的事項(xiàng)，并將裝訂成冊的健康教育手冊發(fā)給病人或陪侍人員，便于病人或陪侍人員了解相關(guān)疾病知識及預(yù)防方法，緩解內(nèi)心焦慮及恐懼；初步掌握病人基本病情、心理狀態(tài)和家庭及經(jīng)濟(jì)狀況等，了解病人現(xiàn)存的相關(guān)方面的問題，并及時給予解決；向病人介紹成功病例，有機(jī)會給予接觸的機(jī)會，傳播積極正面的能量，同時將其與危重病病人分室居住，以防病人受到不良刺激；睡眠護(hù)理，每晚22：00督促病人入睡，關(guān)大燈開小燈、關(guān)電視、拉隔簾，營造安靜、舒適的睡眠環(huán)境。對睡眠不佳者用床上擦浴、熱水泡腳等方式促進(jìn)病人入眠；爭取家屬配合，多探視、多鼓勵和支持病人，醫(yī)護(hù)人員接觸病人時情緒表現(xiàn)輕松、平靜，態(tài)度和藹。

1.2.2.2 飲食干預(yù) 出血期間嚴(yán)禁病人進(jìn)食。禁食的病人床頭卡做標(biāo)記，時刻提醒病人暫禁飲食［1］。出血停止24h后嚴(yán)格指導(dǎo)病人飲食，按照先流質(zhì)后半流質(zhì)再軟食的順序?yàn)椴∪硕ㄖ骑嬍常皇尺^冷、過熱、酸辣刺激性以及油炸粗糙堅(jiān)硬的食物［2］。對于恢復(fù)期的病人指導(dǎo)其多攝入高維生素、高熱量的食物，少食多餐，細(xì)嚼慢咽。治療期間禁煙酒。對于胃潰瘍病人給予適宜的溫涼流質(zhì)食物稀釋胃酸，減緩胃收縮，促進(jìn)潰瘍愈合。干預(yù)期間病人飲食全由護(hù)理人員和營養(yǎng)師專門制定，肝硬化上消化道出血病人飲食中限制鈉鹽和蛋白質(zhì)成分，避免引發(fā)肝性腦病或造成腹腔積液加重。對于飲食禁忌，多與病人及家屬講解，直到掌握為止，促使病人自覺養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，加快康復(fù)進(jìn)程。

1.2.2.3 用藥指導(dǎo) 向病人及家屬詳細(xì)講解藥物的作用、可能存在的不良反應(yīng)及用藥過程中需要注意的事項(xiàng)。在使用止血藥物時嚴(yán)格禁止病人及家屬自行調(diào)節(jié)滴速，護(hù)理人員在病人輸注藥物過程中密切觀察其大便次數(shù)有無增多、有無腹痛、用藥效果和血壓變化。避免使用刺激性藥物，以防損傷血管引起再出血。囑病人服用藥物后適度變換體位，增大藥物與胃的接觸面，促進(jìn)藥效最大化發(fā)揮。用藥應(yīng)遵醫(yī)囑保持連續(xù)性，不可隨意停藥。

1.2.2.4 病情觀察 ①觀察生命體征：15min～30min觀察1次，視情況采取心電監(jiān)護(hù)、吸氧等措施。血壓：病人出血量大時因?yàn)檠萘坎蛔憧蓪?dǎo)致出血性休克，主要表現(xiàn)為脈壓差縮小、血壓下降。脈搏：如果病人脈搏快速并且有力一般表明其處于休克的早期，如果脈搏轉(zhuǎn)為細(xì)慢則是休克期的征兆。體溫：當(dāng)病人體溫在38.5℃以上時，給予藥物及物理降溫一般可恢復(fù)正常。如果出現(xiàn)中度熱或低熱狀態(tài)持續(xù)3d或4d表明休克已糾正。②觀察大便及嘔血情況：當(dāng)病人每日出血量超過400mL～500 mL，可有四肢無力、頭暈、黑便次數(shù)多、反復(fù)嘔血等癥狀，應(yīng)考慮為繼續(xù)出血［3，4］。當(dāng)出血量達(dá)到250mL～400mL并且出血部位在幽門以上時，病人可有嘔血癥狀。當(dāng)血液在腸道停留時間較短時可出現(xiàn)鮮紅或暗紅色大便。當(dāng)每日出血量超過50mL時，可有柏油樣便。③觀察尿量：當(dāng)病人有休克征象時，及時留置尿管記錄尿量，保持尿量超過30mL／h。④觀察意識及末梢循環(huán)：當(dāng)病人總出血量與循環(huán)血容量百分比超過20%時，可出現(xiàn)四肢濕冷、煩躁不安、表情淡漠等休克癥狀。當(dāng)出血量處于5%～20%時，病人可有視力不清、眩暈、干渴等癥狀。當(dāng)出血量處于5%以下時，病人一般沒有明顯的癥狀。當(dāng)病人四肢皮膚逐漸變得紅潤變暖，則提示微循環(huán)有好轉(zhuǎn)。⑤觀察血氧飽和度：視病人病情給予吸氧，預(yù)防因缺氧而致的肝性腦病。⑥觀察出血征象：當(dāng)病人反復(fù)嘔血，且由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色，腸鳴音亢進(jìn)，大便稀薄次數(shù)增多、顏色由黑色變?yōu)榘导t色，通過輸血輸液未見好轉(zhuǎn)，血壓不穩(wěn)定，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度升高；當(dāng)尿量正常、補(bǔ)液充足時，血尿素氮再次升高等這些變化都表明病人可能有活動性出血或再出血征象。

1.2.2.5 三腔二囊管護(hù)理 插管前向病人講解操作方法及目的，減輕病人焦慮和恐懼感。插管后定時抽吸胃內(nèi)容物，記錄胃液顏色、量和性狀，便于觀察出血情況。定時監(jiān)測氣囊內(nèi)壓，避免壓力過高引起組織壞死，或壓力過低達(dá)不到預(yù)期止血效果。在放氣前，先囑病人口服液狀石蠟10mL，避免食管黏膜和氣囊粘連。一般三腔二囊管壓迫時間為3d或4d，如果病人仍有繼續(xù)出血的癥狀，則可以根據(jù)情況適當(dāng)延長壓迫時間。準(zhǔn)備為病人拔管時，先放氣24h，觀察如果無出血現(xiàn)象，則服液狀石蠟20 mL，緩慢拔管［5］。并且拔管后繼續(xù)禁食24h，如果仍無出血現(xiàn)象，開始進(jìn)食。

1.2.2.6 基礎(chǔ)護(hù)理 ①體位：病人應(yīng)絕對臥床，取平臥位，睡眠時將頭偏向一側(cè)，以防嘔血。②呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)病人按壓胃區(qū)咳嗽方法，以防機(jī)械運(yùn)動引起活動性出血。病房定期消毒，保持室內(nèi)空氣流通，呼吸道感染者禁止探視，避免感染發(fā)生［6］。③排便護(hù)理：保持病人肛周皮膚清潔，小便失禁病人留置尿管。④皮膚護(hù)理：根據(jù)病情定時為病人翻身，按摩受壓部位。⑤口腔護(hù)理：護(hù)理人員每日晨晚口腔護(hù)理各1次，保持口腔清潔。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察組與對照組同時連續(xù)觀察5d。顯效：脈率60／min～90／min，無黑便及嘔血，每天大便在2次以下。有效：無嘔血，大便每天在2次以上，有少量稀薄黑便。無效：出現(xiàn)嘔血，有黑便，且每天在3次～5次。止血時間根據(jù)隱血試驗(yàn)為陰性、大便轉(zhuǎn)黃、胃液無血為標(biāo)準(zhǔn)測算。出血停止以無嘔血或黑便為準(zhǔn)，血壓、脈搏處于正常且穩(wěn)定狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過Excel建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計(jì)分析所得數(shù)據(jù)，干預(yù)組與對照組療效和滿意度比較用χ2檢驗(yàn)，止血時間與出血時間比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1～表3）

表1 觀察組與對照組療效比較 例

表2 觀察組與對照組止血時間與住院時間的比較 d

表3 觀察組與對照組滿意度比較 例

3 討論

在對上消化道出血病人護(hù)理干預(yù)的過程中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理干預(yù)措施越是嚴(yán)謹(jǐn)、詳盡、具體越有助于計(jì)劃的實(shí)施。護(hù)理人員作為專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)盡可能地減輕出血帶給病人的巨大心理壓力和恐懼情緒，病人和家屬是促進(jìn)康復(fù)的主體，治療護(hù)理過程中只有全面地了解整個治療護(hù)理過程以及疾病相關(guān)知識，才能更好配合護(hù)理，達(dá)到最佳效果。此研究中采取的護(hù)理干預(yù)措施是從循證和以往經(jīng)驗(yàn)中提取，實(shí)施后得出嚴(yán)格的心理、飲食干預(yù)和嚴(yán)密的病情觀察在控制上消化道出血病人病情發(fā)展過程中起到尤為重要的作用。

［1］ 劉維.上消化道出血禁食病人逐步開放飲食的護(hù)理干預(yù)［J］.護(hù)理研究，2007，21（2C）：502－503.

［2］ 張麗霞.綜合護(hù)理干預(yù)對肝硬化合并上消化道出血病人的影響［J］.全科護(hù)理，2012，10（2C）：498－499.

［3］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：480－485.

［4］ 馮金秀，姜秀玲.舒適護(hù)理在急性心肌梗死治療中的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)學(xué)，2004，10（12）：1139.

［5］ 邢玉芳.120例上消化道出血病人的護(hù)理干預(yù)［J］.全科護(hù)理，2012，10（9A）：2311－2312.

［6］ 辜瑩，陳帆.預(yù)見性和針對性護(hù)理在肝硬化并上消化道出血病人中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（31）：5－6.