莫 靜

脊髓損傷多由交通肇事、外傷、高空作業(yè)事故等原因致脊髓或馬尾神經(jīng)發(fā)生不同程度的損傷，由于損傷常導致?lián)p傷平面以下運動及感覺功能不完全或完全喪失，給個人、家庭和社會帶來巨大經(jīng)濟負擔，是嚴重危害人類健康的疾?。?］。脊髓損傷所致的癱瘓可嚴重影響病人的生活質(zhì)量，為探討早期功能鍛煉對病人日常生活能力的影響，2010年1月—2013年3月我科對收治的35例脊髓損傷病人，在采用椎管減壓固定術及術后降纖酶治療的同時實施早期功能鍛煉系列措施，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例70例，其中男51例，女19例；年齡13歲～71歲（40.5歲±5.2歲）；傷后至住院時間為6h～24h（12.5h±3.5h）；損傷部位：頸段20例，胸腰段37例，腰段13例；完全性癱瘓7例，重度不全癱17例，不全癱40例；雙上肢癱2例，單肢癱4例；美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）損傷分級［2］：A級10例、B級15例、C級21例，D級24例。所有病人入院時均經(jīng)X線片、CT或MRI檢查確診。入組標準：C5～L12創(chuàng)傷性運動功能受損的脊髓損傷、入院后行手術治療、均給予降纖酶治療、自愿接受早期康復功能鍛煉者。排除標準：不配合治療、術后出現(xiàn)感染等各種嚴重合并癥、生命體征不平穩(wěn)、不配合病人。將70例病人按數(shù)字表法隨機分為對照組和試驗組各35例，兩組病人在年齡、性別、受傷部位、治療方法等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組病人均行前、后路椎管減壓內(nèi)固定加植骨術重建脊柱穩(wěn)定，術后常規(guī)給予脫水、止血、抗生素抗感染等治療，術后1周使用降纖酶10U＋0.9%氯化鈉注射液250mL靜脈輸注，每日1次，1個療程14d，共3個療程，兩療程之間間隔1周。兩組病人均按脊髓損傷術后常規(guī)護理進行護理，內(nèi)容包括心理護理、健康教育、對癥和基礎護理等；對照組病人于病情穩(wěn)定、術后1個月開始進行康復功能鍛煉等，試驗組在病人術后回房、生命體征平穩(wěn)后立即開始實施早期功能鍛煉，具體措施如下：

1.2.1 良肢位擺放 早期正確的良肢位擺放可以有效預防痙攣性體位和肢體各關節(jié)失用性的功能喪失。病人手術回房后，即給予仰臥良肢位擺放，之后根據(jù)病情給予翻身良肢位。仰臥位時使病人肩關節(jié)處于外展位，肩部上抬前挺、上臂外展外旋、手腕伸直或夾板固定于功能位、手指微屈、避免完全掌伸位；下肢膝關節(jié)功能位擺放，膝下墊高度適中的軟枕，踝關節(jié)保持中立位，可用夾板或穿高腰運動鞋。側臥位分健側臥位及患側臥位，健側臥位時患側上肢肩前伸放置于背屈位，避免完全背屈，腕關節(jié)略背屈或肩關節(jié)屈曲約90°，肘關節(jié)伸展，腕關節(jié)背屈，手握毛巾卷；下肢骨髖、膝關節(jié)自然屈曲向前，膝下墊一軟枕；健側上、下肢自然擺放?；紓扰P位時患側上肢拉出前伸放置于掌伸位，前臂外旋，腕部掌伸；下肢邁步位，患側伸髖、稍屈膝，健側髖、膝屈曲下墊軟枕支撐。雙側上下肢偏癱臥位時按患側臥位良肢位擺放。

1.2.2 被動運動 被動運動主要由醫(yī)護人員或家屬在病人手術后、病情穩(wěn)定后，協(xié)助病人進行癱瘓肢體各關節(jié)由近端至遠端的被動運動，每天2次，每次60min。殘存肌力的肌群增強訓練，主要針對肩和肩胛帶肌、背闊肌的等長訓練、等張訓練、耐力訓練和抗阻力訓練。同時醫(yī)護人員可根據(jù)病人的不同損傷情況，對痙攣性癱瘓者輔以搖、點按、提捏法按摩手、足三陽經(jīng)，軟癱者輔以指針點按手、足三陽經(jīng)進行手法治療；亦可施行背脊部揉按、推拿、點揉、滾等中醫(yī)手法治療。

1.2.3 主動運動 對受傷后仍有神經(jīng)支配的肢體和肌肉運動功能的病人進行輔助運動，并鼓勵其盡早進行由輔助過渡到無輔助、獨立性的功能性運動，如偏癱病人用健側手將患側肢體上舉，并左右、上下來回擺動，每天5次或6次，每次20min。指導病人運用意念想象患肢運動，即病人把注意力集中在患側肢體，盡量使患肢活動，即使患肢沒有產(chǎn)生活動也要認真想象、體會患肢的各種運動，目的是使病人有偏癱肢體運動的意念并進行強化，促使受損傷運動神經(jīng)傳導通路的重新建立，每天2次，每次15min～20min，持續(xù)至患肢運動功能恢復。誘發(fā)肢體肌肉活動及伸向物體的控制能力訓練，維持上、下肢肌肉長度，防止攣縮。

1.2.4 呼吸鍛煉 指導病人吹氣球、擴胸運動等進行肺間部、側肋部、膈肌專門的深呼吸鍛煉及咳嗽咳痰訓練，以鍛煉呼吸肌、增加肺活量，促進肺部通氣，預防和減少墜積性肺炎等肺部并發(fā)癥的發(fā)生，最少每天2次，每次20min～30min；進行深呼吸鍛煉時囑病人集中注意力，以盡可能調(diào)動全部支配呼吸肌的神經(jīng)進行呼吸鍛煉。

1.2.5 膀胱功能訓練 脊髓損傷后病人均存在不同類型的排尿功能障礙，對不同類型的排尿功能障礙應采取不同的膀胱訓練方法。術后1周內(nèi)給予留置尿管導尿并夾閉尿管定期開放排尿，術后1周可根據(jù)病人病情采取間歇導尿法，對理解能力強配合度高的病人可在導尿前30min，用手指在恥骨聯(lián)合上方進行有節(jié)奏的拍打7次或8次，停頓3s，如此反復2min～3min行手法膀胱功能訓練，目的是通過刺激逼尿肌對牽拉反射的反應，經(jīng)骶髓排尿中樞引起逼尿肌收縮；亦可刺激病人的會陰部、陰莖體部和大腿內(nèi)側，尋找引起排尿動作的敏感部位，建立反射性膀胱等逐步恢復病人的膀胱功能。

1.2.6 腸道控制訓練 ①指導病人取側臥位，全身放松，手握拳或四指并攏向內(nèi)按壓肛門后，再有節(jié)律的向外彈拔，同法左右方向各進行1次，循環(huán)反復10回～20回，每天訓練2次。②指導病人取平臥位，并攏雙下肢，稍分開屈曲雙膝，臀部輕抬后進行提肛、縮肛訓練10次～20次，每次訓練4回～6回，每天2次。③病人病情許可后，每天定時給予坐便器進行深呼吸、向下腹部用力的排便訓練，每天1次或2次。

1.2.7 坐位訓練 術后脊柱穩(wěn)定性良好的病人，可在術后1周左右遵照魏則成等［3］的坐位平衡訓練方法，指導病人進行長坐位的靜態(tài)平衡訓練和動態(tài)平衡訓練、端坐位靜態(tài)平衡訓練等坐位訓練，每日2次，根據(jù)病人的耐受度每次30min～120min；在坐位訓練下可協(xié)助病人逐步完成洗臉、刷牙、梳頭、進食等部分基本生活自理能力。能坐起時及時進行坐－臥體位轉(zhuǎn)換，能站立時及時進行臥－坐－站體位轉(zhuǎn)換及床－椅轉(zhuǎn)換訓練。

1.3 效果觀察 分別于干預前和干預3個月時采用改良的Barthel指數(shù)（MBI）［4］對病人的日常生活活動能力進行評價。MBI包含修飾、洗澡、進食、如廁、穿衣、大便控制、小便控制、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走10項內(nèi)容，各項目所得分之和為總分，滿分100分，分值分5個等級，1級～5級，級數(shù)越高代表獨立能力程度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果（見表1）

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，世界范圍內(nèi)脊髓損傷年發(fā)病人數(shù)為15萬～20萬人，且呈逐年增多趨勢，目前約有250萬慢性脊髓損傷病人［5］。近年來，隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展，骨科生物力學和材料學研究的日益精進、各種內(nèi)固定器材在臨床應用技術的成熟以及手術醫(yī)生操作技能的日益提高，脊髓損傷的臨床療效得到較大提高。降纖酶能激活組織纖溶酶，有效降低血腫纖維蛋白原和纖維蛋白濃度，溶解血栓，并使血管擴張、改善微循環(huán)、增強神經(jīng)供血、促進神經(jīng)傳導恢復［6］。我科在椎管減壓內(nèi)固定加植骨術重建脊柱穩(wěn)定的基礎上，于術后采用降纖酶治療，對脊髓損傷所致截癱病人術后神經(jīng)功能的恢復亦得到較好的療效。

表1 兩組病人干預前和干預3個月MBI評分比較（±s） 分

表1 兩組病人干預前和干預3個月MBI評分比較（±s） 分

個月 改善對照組組別 例數(shù) 干預前 干預3 35 35.54±5.52 67.26±10.55 31.08±10.16試驗組 35 36.61±5.18 79.64±13.75 43.37±11.23 t值 －1.06 －15.13 －16.33 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

手術和藥物對脊髓損傷的療效顯著，但康復功能鍛煉和功能重建是術后功能恢復病人不可或缺的重要手段［7］，術后功能鍛煉介入時間對其日常生活能力恢復尤其重要。傳統(tǒng)的觀點認為脊髓損傷術后應在其病情完全穩(wěn)定、手術創(chuàng)傷完全恢復、臨床治療基本結束后方可進行，認為術后早期的運動鍛煉對神經(jīng)功能的恢復影響不大。本研究通過對試驗組病人實施早期功能鍛煉，并與常規(guī)護理的對照組進行比較，結果顯示，干預3個月時病人日常生活能力改善情況和恢復明顯高于對照組（見表1），說明早期功能鍛煉能促進脊髓損傷患者術后功能的恢復，能提高病人日常生活能力和生存質(zhì)量，早期功能鍛煉介入時間與病人功能恢復程度呈正相關，因此及時正確的早期功能鍛煉對脊髓損傷病人具有重要意義。

［1］ 張鳳清，方軍.中西醫(yī)結合治療外傷性脊髓損傷并截癱的療效及護理［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16（30）：3621－3623.

［2］ 繆鴻石.康復醫(yī)學理論與實踐［M］.上海：上海科學技術出版社，2000：1433.

［3］ 魏則成，常華.脊髓損傷患者的坐位平衡訓練［J］.中國康復理論與實踐，2003，9（2）：74－75.

［4］ 王曙紅.臨床護理評價量表及應用［M］.長沙：湖南科學技術出版社，2011：136－139.

［5］ 黃愛華，盧柳藝，葉化.居家護理對外傷后脊髓損傷病人康復效果的影響［J］.護理研究，2013，27（1A）：90－92.

［6］ 方軍.中西醫(yī)結合治療外傷性脊髓損傷并截癱的療效觀察［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2010，18（8）：22－23.

［7］ 宋志燕，程衛(wèi)珍.個體化出院健康教育對高齡脊髓損傷伴肢體癱瘓患者康復的影響［J］.護士進修雜志，2012，27（1）：85－86.