房 敏，梁曉燕，賈海英，蔡宏宇，蘇玉梅，魏勝男

結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，化療是提高病人生存率的重要手段之一［1］。FOLFOX方案（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑）因其顯著的療效已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于結(jié)直腸癌的輔助化療及轉(zhuǎn)移性直腸癌的一線、二線標(biāo)準(zhǔn)方案［2］。但由于化療毒性反應(yīng)發(fā)生率高，病人對(duì)化療本身的恐懼、對(duì)化療知識(shí)的缺乏，造成不能耐受或不能遵醫(yī)進(jìn)行規(guī)范化療，從而嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量和生存期限。臨床護(hù)理路徑（clinicalnursingpathway，CNP）是一種包含了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的一種管理模式，其目的是為服務(wù)對(duì)象提供最佳照護(hù)［3］。為了提高病人的化療依從性，我們按照臨床護(hù)理路徑模式和傳統(tǒng)的整體護(hù)理模式對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后需要化療的病人實(shí)施護(hù)理，臨床護(hù)理路徑組取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月—2012年12月入住我院胃腸外科接受化療的Ⅱ期～Ⅲ期結(jié)直腸癌病人95例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)直腸癌術(shù)后完成6個(gè)化療周期；②病人KPS體力狀況評(píng)分≥60分；③實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果符合化療前要求；④意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：有交流及感覺(jué)障礙者。所有病人均采用FOLFOX方案化療，其中男54例，女41例；年齡31歲～78歲（48.2歲±9.4歲）；結(jié)腸癌53例，直腸癌42例；Ⅱ期43例，Ⅲ期52例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組50例，對(duì)照組45例，兩組病人性別、年齡、職業(yè)、體力狀況、腫瘤類型及分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理模式 對(duì)照組采用傳統(tǒng)整體護(hù)理模式，即在入院時(shí)向病人及家屬介紹責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、醫(yī)院環(huán)境、規(guī)章制度等，遵醫(yī)囑給予化療，對(duì)化療期間病人各種疑問(wèn)、出現(xiàn)各種不良反應(yīng)及時(shí)予以處理，出院時(shí)做好出院宣教及告知病人復(fù)診及下次化療時(shí)間等。觀察組采用CNP護(hù)理模式，即在病人入院時(shí)即給病人發(fā)放臨床路徑病人版，并在整體護(hù)理的基礎(chǔ)上加入CNP的指導(dǎo)。

1.2.2 CNP實(shí)施 ①制定臨床護(hù)理路徑表格：成立專家小組，通過(guò)資料收集法、循證法以及專家咨詢法，提出結(jié)直腸癌病人FOLFOX化療護(hù)理中存在的問(wèn)題，確定常規(guī)臨床護(hù)理路徑內(nèi)容，制定臨床護(hù)理路徑表格，路徑表以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、教育、出院計(jì)劃等各項(xiàng)護(hù)理措施為縱軸，制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療護(hù)理流程，在路徑表上規(guī)范和細(xì)化護(hù)士每日應(yīng)完成的觀察與護(hù)理項(xiàng)目及干預(yù)措施。②實(shí)施臨床護(hù)理路徑：責(zé)任護(hù)士在接待病人時(shí)，首先向病人發(fā)放臨床路徑病人版、CNP表，詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃、化療前注意事項(xiàng)以及需要給予配合的內(nèi)容，嚴(yán)格按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)來(lái)進(jìn)行針對(duì)性健康教育，使每例病人充分了解入院期間的醫(yī)療護(hù)理措施、預(yù)防毒性反應(yīng)發(fā)生的措施等。護(hù)士應(yīng)用設(shè)計(jì)好的臨床護(hù)理路徑表格，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的治療護(hù)理流程，每天在相應(yīng)的表格內(nèi)將已執(zhí)行的打“√”簽名，未執(zhí)行的用紅筆打“×”，在表格下方記錄發(fā)生變異的原因。由路徑實(shí)施小組詳細(xì)分析、處理和記錄變異。臨床護(hù)理路徑在實(shí)施過(guò)程中，不斷征求病人、醫(yī)生、護(hù)士的意見(jiàn)進(jìn)行修改與補(bǔ)充完善。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①依從性判定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為完全接受醫(yī)生制定的治療方案、劑量，順利完成治療過(guò)程，完全配合各項(xiàng)護(hù)理措施；良為部分接受醫(yī)生制定的治療方案、劑量，完成大部分治療計(jì)劃，但不定時(shí)治療，對(duì)護(hù)理措施部分配和；差為偶爾或病情加重時(shí)治療，對(duì)化療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)不理解，不配合護(hù)理工作［4］。②按期化療：按照FOLFOX化療方案規(guī)定，每3周進(jìn)行1次，以（3周＋3d）為按期進(jìn)行。③毒副反應(yīng)發(fā)生情況：參照世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的抗癌藥急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)［5］，由責(zé)任護(hù)士觀察記錄每次化療期間的毒副反應(yīng)發(fā)生情況。④病人對(duì)護(hù)理工作滿意度：依據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理試點(diǎn)評(píng)估方案附件6：《病人滿意度調(diào)查表》自行設(shè)計(jì)我科病人滿意度調(diào)查表，對(duì)兩組病人進(jìn)行調(diào)查，每個(gè)條目按照Likert 5點(diǎn)計(jì)分法分為滿意、較滿意、一般、較不滿意、不滿意5個(gè)等級(jí)，按5分、4分、3分、2分、1分依次計(jì)分?？偡?0分～100分則為滿意，80分～89分則為較滿意，70分～79分則為一般，60分～69分則為較不滿意，60分以下則為不滿意。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用χ2檢驗(yàn)等，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1～表4）

表1 兩組化療依從性的比較 例（%）

表2 兩組按期進(jìn)行化療比較 例次

表3 化療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例次

表4 兩組護(hù)理服務(wù)滿意度比較 例

3 討論

依從性是指病人的行為在藥物、飲食、生活方式改變的方面與醫(yī)學(xué)指引相一致的程序［6］。依從性取決于病人本身的行為，是保證治療、護(hù)理措施得以實(shí)施的重要條件。依從性不佳可導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等不良后果，影響病人生活質(zhì)量甚至干擾正常的醫(yī)療護(hù)理工作而危及病人的生命［7］。因此，病人的依從性、按期化療往往對(duì)疾病的預(yù)后起著決定性的作用。本研究采用FOLFOX化療方案，該方案能明顯提高結(jié)直腸癌病人的生存期［8］，但由于其骨髓抑制、肝腎功能損害及奧沙利鉑引起的外周神經(jīng)毒性的發(fā)生率高，加之對(duì)化療、疾病知識(shí)缺乏，對(duì)化療的恐懼等造成病人不能進(jìn)行規(guī)范化化療，從而降低療效。因此，幫助并指導(dǎo)病人提高疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、自我保健能力，提高對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信賴、降低化療毒性反應(yīng)，對(duì)提高療效有重要的意義。臨床護(hù)理路徑制定和實(shí)施以科學(xué)為依據(jù)，在制定路徑表時(shí)，充分查閱文獻(xiàn)，為每一項(xiàng)護(hù)理措施提供依據(jù)。在病人入院時(shí)首先發(fā)放紙質(zhì)護(hù)理路徑病人版（其中隱藏癌癥字眼），護(hù)士給病人逐條仔細(xì)講解，讓病人事先了解整個(gè)護(hù)理流程及治療的相關(guān)信息，做到心中有數(shù)，更好地配合化療。有研究表明，合適的信息能幫助病人了解自己的健康狀況及可能采取的對(duì)策，提高參與診治過(guò)程的能力，消除焦慮緊張，產(chǎn)生安全感、滿足感、自我價(jià)值感，滿足病人自尊與尊重的需要［9］。在與病人健康教育的過(guò)程中增加了護(hù)患交流的機(jī)會(huì)，使護(hù)患關(guān)系更融洽，從而增強(qiáng)了對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度。同時(shí)對(duì)預(yù)防毒副反應(yīng)也進(jìn)行逐條突破：如針對(duì)奧沙利鉑引起的神經(jīng)毒副反應(yīng)，有報(bào)道，92%的病人應(yīng)用該藥后出現(xiàn)外周神經(jīng)毒性［10］，引發(fā)病人恐懼，因此，路徑小組首先用循證方法查明神經(jīng)毒性為其劑量限制性毒性，這種神經(jīng)毒性被認(rèn)為是與累積劑量相關(guān)的、可逆性的末梢感覺(jué)異常，遇冷激發(fā)或加重［11］，護(hù)理上重點(diǎn)增加了神經(jīng)毒性的預(yù)防、觀察及處理。每日觀察有無(wú)感覺(jué)、神經(jīng)異常，因寒冷刺激易誘發(fā)急性神經(jīng)毒性反應(yīng)，護(hù)理上重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)肢體的保暖，將防寒保暖貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程，天氣變化時(shí)及時(shí)添加衣物，減少冷刺激，避免接觸床檔、輸液架等金屬器物，檢查病人洗手、洗臉?biāo)疁匾?0℃為宜，檢查食物或飲水的溫度，從細(xì)節(jié)上教會(huì)病人避免一切冷刺激。在化療期間盡量使用硅膠針頭，避免使用一次性頭皮鋼針，輸液過(guò)程中使用恒溫輸液器，并嚴(yán)格掌握奧沙利鉑的配伍禁忌及使用時(shí)的注意事項(xiàng)，同時(shí)針對(duì)病人出現(xiàn)的不同感覺(jué)障礙反應(yīng)給予不同的健康宣教并現(xiàn)場(chǎng)演示，從而使問(wèn)題解決在萌芽狀態(tài)，增強(qiáng)了病人對(duì)用藥的耐受性和減輕了毒副反應(yīng)的發(fā)生。

CNP目標(biāo)明確、指導(dǎo)性強(qiáng)，明確規(guī)定了護(hù)理工作流程、規(guī)范了護(hù)理行為，使護(hù)士知道什么時(shí)間做什么、怎么做，逐項(xiàng)落實(shí)，防止漏項(xiàng)，即使護(hù)士因夜班休息不能連續(xù)護(hù)理病人，但護(hù)理過(guò)程仍未中斷，護(hù)士仍可根據(jù)CNP表要求和指引來(lái)完成各項(xiàng)規(guī)范的治療及護(hù)理，保證護(hù)理的同質(zhì)性，強(qiáng)調(diào)了全程、細(xì)節(jié)管理，提高了護(hù)理質(zhì)量，使病人依從性提高。本研究觀察組病人入院一直到出院后的整個(gè)過(guò)程，均依循臨床護(hù)理路徑，循序漸進(jìn)、有張有弛地為病人進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理。方麗萍等［12］研究發(fā)現(xiàn)，心理和社會(huì)因素是影響惡性腫瘤病人化療依從性的主要因素。通過(guò)CNP有針對(duì)性的宣傳、宣教，淡化了病人恐懼心理，提高心理適應(yīng)能力，使病人處于接受治療和康復(fù)的最佳狀態(tài)，更能積極主動(dòng)地配合治療，保證化療的順利進(jìn)行，依從性也相應(yīng)提高?？梢?jiàn)CNP可作為一種行之有效的護(hù)理模式，應(yīng)用于結(jié)直腸癌化療病人的護(hù)理中。

［1］ 鄭樹(shù)，萬(wàn)德森.結(jié)直腸癌［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008：1－2.

［2］ de Gramont A，F(xiàn)iger A，Seymour M，etal.Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as first－line treatment in advanced colorectal cancer［J］.J Clin Oncol，2000，18（16）：2938－2947.

［3］ Yueh B，Weaver EM，Bradley EH，etal.A critical evaluation of critical pathways in head and neck cancer［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2003，129（1）：89－95.

［4］ 卞麗娟，袁玲.護(hù)理干預(yù)對(duì)惡性腫瘤患者治療依從性的影響［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（7）：38－39.

［5］ 袁玲，陳湘玉.腫瘤內(nèi)科護(hù)理手冊(cè)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2008：49－51.

［6］ Haynes RB，Sackett DL，Taylor DW.Compliance in Health Care［J］.John Hopkins Press，Baltimore，MD.1995，70（16）：18.

［7］ 潘愛(ài)春，王功朝，張娜.運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┙】到逃龑?duì)癌癥病人治療依從性的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（6）：558－560.

［8］ Zaanan A，Costes L，Gauthier M，etal.Chemotherapy of advanced small－bowel adenocarcinoma：A multicenter AGEO study［J］.Ann Oncol，2010，21（9）：1786 －1793.

［9］ 李秋萍，李紅梅.癌癥患者的信息知情情況和抑郁程度的調(diào)查［J］.解放軍護(hù)理雜志，2006，23（9）：39－41.

［10］ 羅榮城，謝德榮，林顯敢.消化系統(tǒng)腫瘤循證化學(xué)治療學(xué)［M］.廣州：廣東科技出版社，2008：187.

［11］ 莫雪莉，曹鳳，王德林，等.奧沙利鉑累積劑量與蓄積性神經(jīng)毒性的相關(guān)分析［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16（9）：817－819.

［12］ 方麗萍，徐波，高文斌，等.惡性腫瘤患者化療依從性的調(diào)查［J］.中國(guó)腫瘤，2005，14（7）：446－448.