沈 燕

病案是醫(yī)院重要的醫(yī)學檔案資料，是病人住院期間的全部醫(yī)療基礎資料。隨著醫(yī)療保險制度的廣覆蓋和公立醫(yī)院改革的不斷深入，對《醫(yī)療事故處理條例》的不同理解和爭議，病案的利用率亦越來越高。下面就2009-2013 年我院病案利用情況的現(xiàn)狀分析如下:

1 資料來源與方法

資料來源于我院醫(yī)務科、病案室2009-2013 年醫(yī)院工作報表和病案借閱登記本。資料完整、數(shù)據(jù)可靠。根據(jù)近幾年我院出院人數(shù)，病案資料查詢、借閱、利用的情況進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 2009-2013 年病案利用情況(見表1)

表1 2009-2013 年病案利用情況 (次)

表1 顯示近5 年來我院病案利用率逐年遞增，從2013 年比2009 年病案使用數(shù)增加了6 104 份;增長了125.86%［1］。

2.2 2009-2013 年醫(yī)院內(nèi)部病案利用情況(見表2)

表2 2009-2013 年醫(yī)院內(nèi)部病案利用情況 (次)

表2 顯示，近5 年來我院院內(nèi)利用病案呈上升趨勢。主要原因:(1)院內(nèi)的病案質(zhì)控檢查、抗生素使用、輸血等檢查逐年增加。(2)臨床醫(yī)生、教學、會診及轉科利用病案的數(shù)量增加。(3)近幾年來醫(yī)護人員撰寫論文、科研立項等利用病案的數(shù)量不斷增加。

2.3 我院2009-2013 年醫(yī)院外部病案利用情況從表3 可以看出，近5 年來我院院外利用病案呈上升趨勢。主要原因:(1)隨著醫(yī)療保險制度的實施和完善，病案成為理賠核保的主要材料。在各類保險中，無論是險種的選擇還是病種費用的核算，病案材料的提供是最有說服力的依據(jù)［2］。(2)患者維權意識不斷提高，用于公檢法等方面的的病案不斷增加。這是由于病案在法律程序中起到舉足輕重的作用，是醫(yī)療事故鑒定和責任認定的有力證據(jù)。(3)患者外出就醫(yī)或異地報銷等，都需要提供相關的病案資料。

表3 2009-2013 年醫(yī)院外部病案利用情況 (次)

3 討論

3.1 病案資料利用范圍擴大 隨著《醫(yī)療事故處理條例》的出臺及“舉證責任倒置”的實施，病案的社會價值和法律價值日益凸顯，病案信息資料的服務范圍越來越廣泛。病案不再是單一為醫(yī)、教、研服務，而是服務于全社會的一項工作。因此，病案資料內(nèi)容的真實性顯得尤為重要［3］。病案管理人員有責任和義務管理好病案資料，堅決杜絕任何人篡改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案，確保病案的真實性、可靠性和完整性。

3.2 加強病案書寫規(guī)范培訓 提高病案內(nèi)在質(zhì)量要防止出現(xiàn)各項記錄不及時、不真實、不完整及缺乏邏輯性。有些病案醫(yī)生書寫字跡太潦草，難以辨認，或文字不通順，不用醫(yī)學術語，給使用者帶來很大困難［4］。要杜絕各項檢查、檢驗報告不能及時歸檔粘貼、項目填寫錯誤等引起的不必要的糾紛現(xiàn)象。

3.3 加強學習 提升病案管理水平 建立一種科學的、方便快捷的病案管理流程與質(zhì)控體系，是當前病案管理人員值得思考的課題。病案管理人員要不斷與臨床進行交流，拓寬自己的知識面，充分發(fā)揮病案的價值，讓病案資料更好地服務于全社會。

1 韓海蘭，王淑蘭.我院病案社會化服務的現(xiàn)狀分析［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計，2006，9(3):279.

2 黃英，劉克新.談病案復印中出現(xiàn)的問題及對策［J］.中國病案，2003，4(8):15-16.

3 方孝梅，張運紅.某院病案資料復印特征分析［J］.中國病案，2012，13(3):14-15.

4 薛文玲，楊紅.病案借閱存在的問題及應對措施［J］.中國病案，2009，10(6):10.