陳 婭，孫美果

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽合肥 230022)

本文回顧性分析我院產(chǎn)科分娩產(chǎn)婦中合并剖宮產(chǎn)史的前置胎盤病例，并與前置胎盤行初次剖宮產(chǎn)的病例進(jìn)行比較，以探討前置胎盤合并剖宮產(chǎn)史對(duì)母兒圍生期的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院自2010年6月—2013年4月產(chǎn)科終止妊娠的前置胎盤病例共333例，占同期分娩孕婦的3.63%(333/9182)，其中有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤患者39例占同期分娩孕婦的0.42%(39/9182)，占所有前置胎盤患者的 11.71%(39/333)。

剖宮產(chǎn)史合并前置胎盤孕婦39人(以下簡(jiǎn)稱瘢痕子宮組)，平均孕周為(34.98 ±3.01)周 (28.4 ～39.6周)，平均年齡為(32.80±5.72)歲(22 ～47 歲)，平均孕次為(3.74 ±1.3)次，其中有兩例為兩次剖宮產(chǎn)術(shù)后，與前次手術(shù)間隔1～15年。同期收治的前置胎盤初次剖宮產(chǎn)294例(以下簡(jiǎn)稱初次剖宮產(chǎn)組)，術(shù)前確診259例(占88.09%)，因其他因素行剖宮產(chǎn)時(shí)診斷的有35例，平均孕周為(34.39±2.89)周 (31.6～39周)，平均年齡為(30.70±5.11)歲 (22～39歲)，平均孕次為(3.15±1.5)次。兩組平均年齡、孕周及孕次均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠28周后，經(jīng)超聲或術(shù)中確診胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。

1.3 治療經(jīng)過(guò) 根據(jù)孕周、陰道出血情況和胎兒宮內(nèi)狀況決定終止妊娠的時(shí)間。瘢痕子宮組中有1例為邊緣性前置胎盤產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩，1例死胎、1例胎兒畸形在行介入子宮動(dòng)脈栓塞后經(jīng)胎盤打洞頭皮牽引分娩，其余36例均選擇再次剖宮產(chǎn)終止妊娠，其中古典式剖宮產(chǎn)5例、子宮下段剖宮產(chǎn)31例。初次剖宮產(chǎn)組有4例邊緣性前置胎盤經(jīng)陰道分娩，有10例采用古典剖宮產(chǎn)，其余280例均子宮下段剖宮產(chǎn)。

術(shù)中根據(jù)胎盤附著位置采用不同進(jìn)入宮腔的方式，盡量避開(kāi)胎盤。若子宮切口下有胎盤組織時(shí)，應(yīng)推開(kāi)胎盤后破膜或行胎盤打洞快速娩出胎兒。胎兒娩出后立即人工剝離胎盤，并于宮體注射縮宮素20 U及欣母沛250 μg，同時(shí)靜滴縮宮素20 U，胎盤剝離面有活動(dòng)性出血者，用腸線“8字”縫合，適時(shí)選用止血帶捆綁子宮下段，子宮收縮差者選用子宮捆綁術(shù)(經(jīng)典式或改良法)，出血仍活躍者則予髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，再無(wú)效者行子宮切除術(shù)。

1.4 研究方法 對(duì)333例前置胎盤孕產(chǎn)婦的年齡、孕次、分娩孕周、產(chǎn)前產(chǎn)后出血量、繼發(fā)性貧血發(fā)生率、胎盤植入率、子宮切除率及新生兒結(jié)局等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并比較以上指標(biāo)在兩組間的差異。

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前情況 瘢痕子宮組發(fā)生產(chǎn)前出血38例 ，首次出血為孕19～38周，產(chǎn)前陰道出血大于500 mL有8例，最多者達(dá)1 500 mL，初次剖宮產(chǎn)組中產(chǎn)前陰道流血257例，初次陰道出血時(shí)間為妊娠25～38周，出血量最多達(dá)1 350 mL，兩組的平均產(chǎn)前陰道流血量的無(wú)差異，繼發(fā)性貧血率瘢痕組更高，可能與瘢痕子宮組出現(xiàn)突發(fā)大量出血的幾率高有關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 瘢痕子宮組與對(duì)照組貧血發(fā)生率的比較

2.2 分娩并發(fā)癥 瘢痕子宮組的胎盤植入率、子宮切除率均明顯高于初次剖宮產(chǎn)組。產(chǎn)后出血發(fā)生率在兩組間無(wú)明顯差異，但平均產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后大量出血(≥1 000 mL)的發(fā)生率、胎盤植入和子宮切除率在瘢痕子宮組明顯較高，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，即合并剖宮產(chǎn)史的前置胎盤產(chǎn)后出血量更兇猛、圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)病率更高。見(jiàn)表2。

表2 瘢痕子宮組與對(duì)照組分娩并發(fā)癥比較(例)

2.3 圍產(chǎn)兒結(jié)局 瘢痕子宮組的新生兒平均體重低，窒息發(fā)生率及早產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 瘢痕子宮組與對(duì)照組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較(例)

3 討論

前置胎盤的發(fā)生原因?yàn)樵l(fā)性蛻膜發(fā)育不良或者損傷繼發(fā)性的內(nèi)膜缺陷，使底蛻膜完全性或部分性缺失、血供不足，因此造成胎盤面積擴(kuò)大延伸到子宮下段甚至宮頸內(nèi)口以獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)支持和血液供應(yīng)。同理，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受到外源創(chuàng)傷性的損害，再次受孕時(shí)子宮蛻膜血管形成不良，同時(shí)前次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕可能妨礙胎盤在妊娠晚期上移，因此剖宮產(chǎn)史增加了再次妊娠前置胎盤的發(fā)生率。本組前次妊娠為剖宮產(chǎn)的孕婦再次妊娠發(fā)生前置胎盤的幾率為8.41‰，陰道分娩孕婦為 3.79‰。Gurol-Urganci等回顧性分析了399 674例兩次單胎分娩的病例，其中前次妊娠為陰道分娩的孕婦發(fā)生前置胎盤的幾率為4.4%，前次分娩方式為剖宮產(chǎn)，再次妊娠前置胎盤發(fā)生率為8.7‰，剖宮產(chǎn)增加了前置胎盤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，OR值為1.6［1］?？梢?jiàn)，隨著剖宮產(chǎn)率的升高諸如前置胎盤等嚴(yán)重并發(fā)癥會(huì)逐漸增加［2］。

前置胎盤的主要危害為圍產(chǎn)期出血，其出血原因主要是子宮下段收縮不良、胎盤剝離后血竇開(kāi)放、胎盤植入等因素的共同作用［3］，其中合并胎盤植入的孕婦產(chǎn)后出血量明顯升高。本文瘢痕子宮組的胎盤植入率(17.95%)為初次剖宮產(chǎn)組(6.12%)的3倍多，平均產(chǎn)后出血量明顯高于初次剖宮產(chǎn)組，證明前置胎盤合并剖宮產(chǎn)史發(fā)生胎盤植入的幾率明顯升高，產(chǎn)后出血量也顯著多于初次剖宮產(chǎn)組。國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的研究也得出類似結(jié)論［4］。近年隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增加，以胎盤植入和產(chǎn)后出血為主要特征的兇險(xiǎn)型前置胎盤也逐漸引起產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注。兇險(xiǎn)型前置胎盤最早由Chattopadhyay報(bào)道并定義:前次為剖宮產(chǎn)，此次為前置胎盤者。目前更多學(xué)者建議將既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時(shí)胎盤附著于前次手術(shù)子宮切口部位，稱為兇險(xiǎn)型前置胎盤，其胎盤植入率為 37.04%，是無(wú)剖宮產(chǎn)史前置胎盤的 7.5倍［5］，且兇險(xiǎn)型前置胎盤的死胎及新生兒死亡率高達(dá)9.3%［6］，一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重危及到母嬰的生命健康。

妊娠合并前置胎盤因產(chǎn)前出血導(dǎo)致母體繼發(fā)性貧血，且蛻膜發(fā)育不良易造成胎兒宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，甚至胎兒畸形。另外，若產(chǎn)前出血危及產(chǎn)婦生命或造成胎兒窘迫，為挽救母兒生命需提前終止妊娠，造成了醫(yī)源性早產(chǎn)，引起一系列的新生兒并發(fā)癥，因而在條件允許情況下積極期待治療，可明顯改善新生兒的預(yù)后。而前置胎盤合并剖宮產(chǎn)史因胎盤植入率高，產(chǎn)前繼發(fā)性貧血率高、胎兒長(zhǎng)期宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良，期待治療時(shí)間短、分娩孕周更早，并且在產(chǎn)時(shí)出血量?jī)疵投鹛杭毙匀毖毖酰律鷥翰l(fā)癥更多、預(yù)后不良。

因此，產(chǎn)科醫(yī)師在日常工作中力求嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征、降低剖宮產(chǎn)率，減少瘢痕子宮前置胎盤的發(fā)生，同時(shí)提高對(duì)合并剖宮產(chǎn)史的前置胎盤孕婦的重視程度，孕期做好孕婦的圍產(chǎn)保健工作，適時(shí)終止妊娠，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前評(píng)估、術(shù)前溝通和術(shù)前預(yù)案，積極預(yù)防和避免致命性大出血的發(fā)生，減少對(duì)孕產(chǎn)婦的危害，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。

另外，本次數(shù)據(jù)中有兩例前置胎盤因引產(chǎn)需要，先行子宮動(dòng)脈介入后行頭皮牽引引產(chǎn)，均獲得比較滿意的結(jié)果，分娩出血量不多，產(chǎn)后恢復(fù)良好，避免了因前置胎盤而行剖宮取胎的引產(chǎn)方式。國(guó)內(nèi)有其他學(xué)者亦報(bào)道介入治療在中孕前置胎盤狀態(tài)引產(chǎn)中的應(yīng)用，引產(chǎn)結(jié)局令人滿意［7－8］。吳曉等［9］也報(bào)道了在兇險(xiǎn)型前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)前先行介入治療，患者術(shù)中出血量明顯減少，且子宮保留幾率提高。這些案例為我們處理瘢痕子宮合并前置胎盤提供了一條新思路，但對(duì)于瘢痕子宮前置胎盤介入治療的常規(guī)應(yīng)用，仍需進(jìn)一步大樣本的研究來(lái)評(píng)價(jià)其可行性及療效。

總之，剖宮產(chǎn)史合并前置胎盤對(duì)母兒的危害更大，應(yīng)該引起重視，從積極控制剖宮產(chǎn)率開(kāi)始抓起，并對(duì)此類病人予以充分的重視，加強(qiáng)管理，保證母兒最大安全。

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