胡志軍，潘曉龍，周東升，唐吉斌，崇慧峰，張 盛，呂 旻

(安徽省銅陵市人民醫(yī)院檢驗科，安徽銅陵 244000)

大腸埃希菌是臨床分離的最常見細(xì)菌，分離率居首位［1］，可引起泌尿系統(tǒng)疾病、化膿性感染和血流感染等。目前，大腸埃希菌的耐藥性日趨嚴(yán)重，臨床常見的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)株的多重耐藥大腸埃希菌已經(jīng)使臨床抗感染治療非常困難，而近年來耐碳青霉烯類抗生素的大腸埃希菌的不斷出現(xiàn)，使其感染的控制更加棘手。因此，筆者對本院2008—2012年大腸埃希菌的臨床分布情況及耐藥性變遷進(jìn)行分析，為臨床合理用藥及醫(yī)院感染提供實驗室依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株 1 526株大腸埃希菌均分離自我院2008年1月至2012年12月臨床送檢的標(biāo)本，剔除同一患者同一部位重復(fù)分離菌株。其中男786例、女740例，年齡1～90歲。

1.2 試劑 氨芐西林、哌拉西林、阿莫西林-克拉維酸、頭孢哌酮—舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮、頭孢他定、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢西丁、氨曲南、亞胺培南、美洛培南、左氧氟沙星和甲氧芐啶/磺胺甲 唑抗菌藥物紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品，頭孢呋辛、慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星抗菌藥物紙片為北京天壇生物技術(shù)開發(fā)公司產(chǎn)品;亞胺培南E試驗條為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品;MH培養(yǎng)基、血液培養(yǎng)基等選用合肥天達(dá)診斷試劑有限公司和法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.3 細(xì)菌分離鑒定及藥物敏感性試驗 細(xì)菌培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版操作程序進(jìn)行，細(xì)菌鑒定采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的Vitek-32(2008—2011年)和Vitek-2(2012年)型全自動微生物鑒定儀。采用紙片擴散法(K-B法)進(jìn)行藥敏試驗，M-H(Mueller-Hinton)瓊脂為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品，藥敏試驗結(jié)果判斷依據(jù)CLSI 2012年M100-S22［2］推薦的標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923和銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.4 ESBLs檢測方法 采用美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)制定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 碳青霉烯酶篩選 改良Hodge試驗參照CLSI 2010年M100-S20［3］文件進(jìn)行，雙紙片增效法篩檢金屬酶參照文獻(xiàn)［4］進(jìn)行。

1.6 耐亞胺培南大腸埃希菌檢測 亞胺培南紙片法測定為非敏感菌株，用亞胺培南E試驗條測定MIC值確認(rèn)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 細(xì)菌藥敏資料采用WHONET 5.6軟件統(tǒng)計分析，耐藥率的比較用χ2檢驗，SPSS 18.0軟件統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大腸埃希菌的臨床分布 5年來從臨床標(biāo)本中共分離出1 526株大腸埃希菌，其中2008年187株，2009年226株，2010年330株，2011年404株，2012年379株，分別占當(dāng)年陽性分離株的 15.6%(187/1187)、18.3%(226/1232)、21.7%(330/1519)、22.7%(404/1776)和 18.9%(379/2002)。在臨床標(biāo)本中分布以尿標(biāo)本最多，占33.6%，其次為膿液和痰等呼吸道標(biāo)本，見表1。在臨床科室中分布以普外科最多，占24.2%，其次為泌尿外科和急診科，見表2。

2.2 大腸埃希菌的耐藥性監(jiān)測 5年來，大腸埃希菌對亞胺培南和美洛培南的敏感率仍然最高(平均99.5%)，其次是阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁和頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性較高(平均＞80%);大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、甲氧芐啶/磺胺甲 唑和頭孢唑啉的耐藥率較高(61% ～84%)。替卡西林/克拉維酸、甲氧芐啶/磺胺甲唑、亞胺培南和美羅培南的耐藥率有輕度上升，頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素和左氧氟沙星的耐藥率有下降趨勢，其他抗菌藥物的耐藥率無明顯變化，具體情況見表3。

2.3 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出情況 2008—2012年產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率為51.8%(791/1 526)，其中2008年57.2%(107/187)、2009年 50.9%(115/226)、2010年55.5%(183/330)、2011年 48.0%(194/404)、2012年50.4%(191/379)。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥率和敏感率具體比較情況見表4，耐藥率的比較運用四格表χ2檢驗，除亞胺培南和美羅培南外，其它20種抗菌藥物兩組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 大腸埃希菌在臨床標(biāo)本中分布構(gòu)成比

表2 大腸埃希菌在臨床科室中分布構(gòu)成比

2.4 耐碳青霉烯類抗菌藥物大腸埃希菌的檢出情況 本院2012年首次檢出耐碳青霉烯類抗菌藥物大腸埃希菌3株。2008—2011年我院未發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類抗生素大腸埃希菌，統(tǒng)計出這類細(xì)菌是因為CLSI 2012折點的變化引起。我們按照CLSI 2010年M100-S20標(biāo)準(zhǔn)方法對這3株細(xì)菌碳青霉烯酶篩檢，改良Hodge試驗有2株陽性，陽性率66.7%;用雙紙片增效法篩檢金屬酶有1株細(xì)菌陽性，陽性率33.3%。

3 討論

大腸埃希菌已成為醫(yī)院感染中最重要的致病菌之一，當(dāng)人體免疫力低下、大量應(yīng)用抗菌藥物、創(chuàng)傷性醫(yī)療操作或改變寄生部位時，可成為機會致病菌，引起人體各部位內(nèi)源性醫(yī)院感染［5］。本資料顯示2008—2012年大腸埃希菌分離株數(shù)有逐年增加趨勢，但2012年比2011年有所減少。而分離率從2008年的15.6%上升到2011年的22.7%，2012年又下降到18.9%，但在這5年里大腸埃希菌一直處于分離率第一位，這與中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［6－9］相一致。由表1可知本院大腸埃希菌主要分離自中段尿標(biāo)本(33.6%)，表2顯示大腸埃希菌廣泛分布于醫(yī)院各臨床科室，但以普外科(24.2%)、泌尿外科(17.2%)和急診科(13.8%)最多。本組資料顯示大腸埃希菌導(dǎo)致醫(yī)院感染仍以泌尿道感染最為多見，可能是由于大腸埃希菌表面的傘狀物和菌毛可與尿路上皮細(xì)胞牢固結(jié)合，使輸尿管蠕動減弱并擴張，尿液不能沖走細(xì)菌，也就是說大腸埃希菌的黏附性是其引起尿路感染的重要原因［10］?？剖曳植贾幸酝饪茷橹?，可能與這些病人接受創(chuàng)傷性治療，其身體基礎(chǔ)狀況較差，且使用過多種廣譜抗生素等因素有關(guān)，要求醫(yī)院應(yīng)加強對患者泌尿道、傷口和呼吸道這些易感部位的護(hù)理和監(jiān)控，才能達(dá)到有效的預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

表3 2008—2012年大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

表4 大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs株與非產(chǎn)ESBLs株耐藥率和敏感率的比較(%)

本組資料顯示，5年來大腸埃希菌對亞胺培南和美洛培南的敏感率仍然最高(平均99.5%)，其次是阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁和頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性較高(平均＞80%);提示臨床上治療大腸埃希菌感染時可選上述抗菌藥物治療，尤其在嚴(yán)重感染時，碳青霉烯類抗菌藥物仍是首選藥物。大腸埃希菌對青霉素類耐藥率較高(＞70%)，但對青霉素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑的耐藥率明顯降低，而且哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率低于阿莫西林/克拉維酸和替卡西林/克拉維酸，一方面提示大腸埃希菌對青霉素類耐藥與產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)，另一方面也提示他唑巴坦對β-內(nèi)酰胺酶的抑制作用較強。大腸埃希菌對一、二代頭孢類抗菌藥物和三代頭孢菌素中的頭孢噻肟和頭孢曲松的耐藥率較高(＞50%)，而對三代頭孢菌素中的頭孢他啶和四代頭孢菌素頭孢吡肟盡管耐藥率較低(25%左右)，但有資料認(rèn)為，頭孢菌素即使敏感，在治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染，增加治療劑量和給藥次數(shù)并不能有效提高效果［11］。大腸埃希菌對氨基糖苷類抗菌藥物耐藥的主要機制是產(chǎn)生一種或多種氨基糖苷類修飾酶，而對喹諾酮類藥物的主要耐藥機制是改變藥物的作用靶位。我院大腸埃希菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率比中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［6－9］的同期數(shù)據(jù)低。這可能是由于存在地區(qū)差異，也可能與我院的用藥習(xí)慣有關(guān)。我院2011年抗菌藥物使用頻度前20位排名中，頭孢菌素類7個，青霉素類1個，含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑4個，含酶抑制劑的用量較大基本符合細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果［12］，同時有研究表明抗菌藥物使用量與臨床分離菌的耐藥率有一定關(guān)系，可以采用嚴(yán)格限制等措施使抗菌藥物的選擇性壓力有所緩解［13］。尤其難得的是5年來只有替卡西林/克拉維酸、甲氧芐啶/磺胺甲噁唑、亞胺培南和美羅培南的耐藥率有輕度上升，而頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素和左氧氟沙星的耐藥率有下降趨勢，這些都與我院加強細(xì)菌耐藥監(jiān)測和合理使用抗菌藥物的管理有著很大的關(guān)系。

本次研究顯示我院產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率為51.8%，5年來比較穩(wěn)定在50%左右(48% ～57.2%)，總體上比全國監(jiān)測數(shù)據(jù)的56%左右［6－9］較低。大腸埃希菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的最主要機制是產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，而ESBLs是最主要最常見的β-內(nèi)酰胺酶。表4顯示產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥率比較，除亞胺培南和美羅培南外，其它20種抗菌藥物兩組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs中常見的是TEM、SHV和CTX型，在我國以CTX-M型最流行［14］，銅陵地區(qū)也是以CTX-M型為主。

碳青霉烯類抗生素包括亞胺培南、美羅培南和厄他培南等是治療腸桿菌科細(xì)菌尤其是產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)及AmpC酶等多重耐藥菌株引起感染的最有效的抗菌藥物。然而，我院2012年前未監(jiān)測到對亞胺培南耐藥的大腸埃希菌，2012年首次監(jiān)測到3株對亞胺培南的耐藥的大腸埃希菌，耐藥率為0.8%，略低于2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［9］的1.0%。有研究表明，腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素耐藥的機制主要為AmpC酶過度表達(dá)合并外膜孔蛋白丟失，青霉素結(jié)合蛋白對碳青霉烯類抗生素親和力的下降，碳青霉烯類抗生素水解β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素耐藥的最主要機制是產(chǎn)生碳青霉烯酶，其中尤以KPC型碳青霉烯酶為最多見［15］。而近年報道表達(dá)IMP型金屬酶和這種耐藥密切相關(guān)［16－17］。本次研究使用改良Hodge試驗確證2株細(xì)菌產(chǎn)碳青霉烯酶，用雙紙片增效法篩檢出1株細(xì)菌產(chǎn)金屬酶，可以推斷本院以產(chǎn)碳青霉烯酶為主，可能還有產(chǎn)金屬酶細(xì)菌，具體耐藥機制及其同源性有待我們下一步研究確定。

總之，我院大腸埃希菌對抗菌藥物呈現(xiàn)不同程度的耐藥，碳青霉烯類抗生素仍是活性最高的藥物，但已經(jīng)出現(xiàn)耐藥菌株，已成為臨床醫(yī)師抗感染治療的難題，這就要求我們微生物實驗室要配合醫(yī)院管理科做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測，為臨床提供準(zhǔn)確的藥敏試驗數(shù)據(jù)以及檢測ESBLs和碳青霉烯酶的能力，及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，管理多重耐藥的大腸埃希菌，采取切實有效措施，加強抗菌藥物合理使用的管理，控制這類細(xì)菌在醫(yī)院內(nèi)傳播和暴發(fā)流行。

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