孟麗亞 王逸飛 張春敏

CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的臨床觀察

孟麗亞 王逸飛 張春敏

目的觀察CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的療效和安全性。方法49例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者109處皮損,每一處白斑沿最長(zhǎng)直徑平均分成兩半,一半為治療組,先進(jìn)行點(diǎn)陣激光治療,15～20 min后,整個(gè)白斑同時(shí)照射308 nm準(zhǔn)分子激光;未行點(diǎn)陣激光的另一半為對(duì)照組。308 nm準(zhǔn)分子激光每周照射2次,CO2點(diǎn)陣激光每2周1次,連續(xù)治療觀察12周,治療結(jié)束3 d后評(píng)價(jià)療效。結(jié)果治療組與對(duì)照組總有效率分別為92.7%(101/109)和77.1%(84/109)。治療組與對(duì)照組顯效率在面頸部分別為85.4%(35/41)和65.8%(27/41)(χ2=4.23,P＜0.05),軀干部分別為70.6%(24/34)和41.2%(14/34)(χ2=7.27,P＜0.01),四肢部位分別為64.0%(16/25)和36.0%(9/25)(χ2=3.92,P＜0.05),手背部5/9和1/9(χ2=4.00,P＜0.05),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組與對(duì)照組治療次數(shù)(以308 nm準(zhǔn)分子激光治療次數(shù)計(jì)算)比較:面頸部分別為(7.24±1.23)次和(10.81±2.01)次(t=9.70,P＜0.05),軀干部分別為(15.10±2.47)次和(18.95±3.45)次(t=5.29,P＜0.05),四肢部位分別為(17.37±3.84)次和(21.06±4.23)次(t=3.23,P＜0.05),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)有效而且安全。

白癜風(fēng);點(diǎn)陣激光;療效

308 nm準(zhǔn)分子激光已成為白癜風(fēng)有效、簡(jiǎn)單、安全的治療方法。點(diǎn)陣激光通過(guò)微小光束作用于皮膚,產(chǎn)生陣列樣排列的微小熱損傷區(qū),可以保留部分皮膚不受影響,啟動(dòng)可控的皮膚創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程,誘導(dǎo)局部發(fā)生一系列生化反應(yīng),達(dá)到治療疾病的目的。我科于2012年6月至2013年9月利用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療局限性白癜風(fēng)取得了較為滿意的效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

一、資料和方法

1.臨床資料:49例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者,由兩位皮膚科醫(yī)生同時(shí)診斷,并經(jīng)Wood燈確診為局限型、散發(fā)型或肢端型。男26例,女23例;年齡12～59歲,平均28.6歲;病程5個(gè)月至5年,平均1.4年。共109處皮損,按部位分為面頸、軀干、四肢、手背四組,其中面頸部41處皮損,軀干34處,四肢25處,手背9處。皮損最長(zhǎng)直徑為3～10 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)[1]:①妊娠期和哺乳期婦女;②嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者;③合并其他皮膚病如濕疹、銀屑病或感染等,影響治療和觀察效果;④3個(gè)月內(nèi)接受系統(tǒng)免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)治療(包括糖皮質(zhì)激素),1個(gè)月內(nèi)接受皮損局部外用藥物治療;⑤對(duì)紫外線敏感或合并先天性光感性疾病如著色性干皮病、種痘樣水皰病等;⑥3個(gè)月內(nèi)參加過(guò)有關(guān)白癜風(fēng)的其他臨床試驗(yàn);⑦有精神疾病者;⑧瘢痕體質(zhì)者。該研究經(jīng)山東大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者知情同意,并簽署知情同意書。

2.治療方法:CO2點(diǎn)陣激光治療儀(吉林省長(zhǎng)春市科英激光技術(shù)有限責(zé)任公司),波長(zhǎng)10.6 μm,脈寬0.1～10 ms,功率1～25 W,點(diǎn)陣掃描能量10～160 mJ,最大掃描面積:20 mm×20 mm。面頸部初始能量一般為30 mJ,軀干部和肢端、手背部為40 mJ,根據(jù)皮膚的耐受程度逐漸增加能量,最高能量不超過(guò)70 mJ,點(diǎn)陣覆蓋率為9%,每2周1次,治療結(jié)束后48 h避免接觸水。Xtrac顛峰準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)(美國(guó)PhotoMedex公司),波長(zhǎng)為308 nm,劑量范圍為38～2 800 mJ/cm2,光斑尺寸為2～18 mm。治療前按儀器提供的最小紅斑量(MED)操作模式對(duì)所有患者腹部皮膚進(jìn)行MED測(cè)定,并判斷患者的皮膚類型。根據(jù)皮損部位和MED確定照射起始劑量,每周2次。患者每一處白斑沿最長(zhǎng)直徑平均分成兩半,一半為治療組,先進(jìn)行點(diǎn)陣激光治療,15～20 min后,整個(gè)白斑同時(shí)照射308 nm準(zhǔn)分子激光;未行點(diǎn)陣激光治療的一半為對(duì)照組。治療觀察時(shí)間為12周。治療前及開始治療后每2周隨訪1次,由專人負(fù)責(zé)照相登記。治療結(jié)束3 d后評(píng)價(jià)療效。治療期間不使用其他外用藥或口服藥。

3.療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2-4]:利用計(jì)算機(jī)圖像分析系統(tǒng)(安琪兒色素斑痣定量評(píng)價(jià)系統(tǒng),廣州比特軟件科技有限公司)評(píng)估治療前及不同療程后的皮損圖片。痊愈為白斑全部消退,色素基本恢復(fù),與正常皮膚無(wú)明顯差別;顯效為白斑部分消退或縮小,恢復(fù)正常膚色的面積占皮損面積≥50%;好轉(zhuǎn)為白斑區(qū)部分消退或縮小,恢復(fù)正常膚色的面積占皮損面積30%～49%;無(wú)效為白斑區(qū)只有潮紅,無(wú)色素增加或色素出現(xiàn)后又消失。顯效率=[(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.臨床療效:見表1。各部位治療組與對(duì)照組顯效率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組各治療部位間顯效率比較,面頸部療效優(yōu)于四肢(χ2=4.04,P＜0.05),其他部位之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組各治療部位間顯效率比較,面頸部療效優(yōu)于軀干(χ2=4.57,P＜0.05)、四肢(χ2=5.58,P＜0.01)和手背(χ2=6.09,P＜0.01),軀干、四肢與手背比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光(治療組)和單純308 nm準(zhǔn)分子激光(對(duì)照組)治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的療效比較

不同部位對(duì)治療的反應(yīng)快慢也存在差異,達(dá)到顯效平均治療次數(shù)(以308 nm準(zhǔn)分子激光治療次數(shù)計(jì)算)見表2。不同部位治療組與對(duì)照組平均治療次數(shù)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組面頸部治療次數(shù)明顯少于軀干(t=16.90,P＜0.05)、四肢(t=12.80,P＜0.05)和手背(t=30.72,P＜0.05),軀干和四肢的治療次數(shù)明顯少于手背(t值分別為11.05,5.02,均P＜0.05)。

2.不良反應(yīng):在治療過(guò)程中治療組有34處(31.2%)皮損出現(xiàn)程度不同的水腫性紅斑、水皰,其中面部14例,軀干9例,四肢8例,手背3例。對(duì)照組有23處(21.1%)皮損出現(xiàn)水腫性紅斑、水皰,其中面部9例,軀干7例,四肢7例。兩組不良反應(yīng)率比較,χ2=4.57,P＜0.05,治療組不良反應(yīng)發(fā)生率高于對(duì)照組,但是經(jīng)暫停點(diǎn)陣、照射處理后不良反應(yīng)消失,沒有出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果,沒有中斷治療。治療組有1例患者面部皮損處出現(xiàn)單純皰疹,給予口服泛昔洛韋0.25 g每日3次,連用5 d,暫停1次點(diǎn)陣和照射,皮損恢復(fù)后繼續(xù)治療?；颊呶闯霈F(xiàn)瘢痕或色素脫失。

三、討論

表2 CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光(治療組)和單純308 nm準(zhǔn)分子激光(對(duì)照組)治療白癜風(fēng)達(dá)到顯效平均治療次數(shù)比較

研究發(fā)現(xiàn),308 nm準(zhǔn)分子激光能有效地誘導(dǎo)皮損局部浸潤(rùn)的T淋巴細(xì)胞凋亡,刺激黑素細(xì)胞的遷徙和增殖[5]。從目前的臨床應(yīng)用來(lái)看,308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的效果值得肯定[1，6-7]。我們選取49例白癜風(fēng)患者,接受308 nm準(zhǔn)分子激光照射的對(duì)照組,皮損有不同程度色素恢復(fù),總有效率為77.1%,其中面頸部療效最好,顯效率達(dá)65.8%,達(dá)到顯效的治療次數(shù)為10.81±2.01;而四肢療效相對(duì)較差,手背的反應(yīng)最差,這與文獻(xiàn)[1，6，8]報(bào)道一致。分析其原因可能為308 nm準(zhǔn)分子激光穿透皮膚深度有限,可能僅作用于有基底膜的色素細(xì)胞、真皮淺層的淋巴細(xì)胞和毛囊的中、深部。不同部位表皮深度不同,手背厚度為1～2 mm,308 nm準(zhǔn)分子激光不能有效到達(dá)手足部位基底膜,可能是導(dǎo)致其治療肢端型白癜風(fēng)療效較差的重要原因[8]。

點(diǎn)陣式光熱作用(fractional photothermolysis,FP)理論是點(diǎn)陣激光的基本原理,它是傳統(tǒng)的選擇性光熱作用理論的拓展和延伸[9]。研究證明,點(diǎn)陣激光術(shù)后表皮在24 h內(nèi)即可恢復(fù)其連續(xù)性[10],同時(shí)點(diǎn)陣激光造成的這種熱損傷啟動(dòng)機(jī)體程序化創(chuàng)傷愈合過(guò)程,繼而引起一連串皮膚生化反應(yīng),促進(jìn)局部毛細(xì)血管增生,增加真皮乳頭層血供,也同樣促進(jìn)色素細(xì)胞生成。

本研究發(fā)現(xiàn),點(diǎn)陣激光聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光的治療組與對(duì)照組在各部位顯效率差異均較明顯,尤其在手背部位,療效明顯提高。治療組與對(duì)照組比較,治療時(shí)間明顯縮短,說(shuō)明兩種治療方法聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。

在治療過(guò)程中治療組有31.2%出現(xiàn)不良反應(yīng),對(duì)照組有21.1%,對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)的治療組也會(huì)出現(xiàn),但較治療組程度要輕。兩組不良反應(yīng)均能較快緩解沒有中斷治療。既往研究發(fā)現(xiàn),點(diǎn)陣激光治療引起炎性反應(yīng)出現(xiàn)色素沉著,通常與高點(diǎn)陣能量密度和日曬有關(guān),也與表面冷卻相關(guān)[11]。本研究采用的能量密度偏小,一方面考慮患者疼痛耐受度和皮膚修復(fù)速度,另一方面是為了避免出現(xiàn)較大的不良反應(yīng)。點(diǎn)陣激光所致的微小熱損傷區(qū)中壞死組織通過(guò)表皮微孔排出需7～10 d[10，12],本研究中患者點(diǎn)陣激光治療后皮損恢復(fù)時(shí)間均在1周左右,分析原因與能量偏低有關(guān),同時(shí)308 nm準(zhǔn)分子激光可能促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

本研究表明,點(diǎn)陣激光聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光對(duì)穩(wěn)定期白癜風(fēng)有較好療效,可明顯縮短治療時(shí)間,沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生,值得在臨床上推廣。但是該臨床試驗(yàn)中選擇病例數(shù)相對(duì)較少,還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,以進(jìn)一步研究其臨床療效、最佳治療劑量。

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2014-01-13)

(本文編輯:尚淑賢)

Fractionated CO2laser combined with 308-nm excimer laser for the treatment of stable vitiligo:an observational clinical study

Meng Liya*，Wang Yifei，Zhang Chunmin.*Department of Dermatology，Second Hospital of Shandong University，Jinan 250033，China

Meng Liya，Email:mly0706@sina.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of fractionated CO2laser combined with 308-nm excimer laser for the treatment of stable vitiligo.MethodsForty-nine patients with 109 lesions of stable vitiligo were enrolled in this clinical trial.Each of these lesions was equally divided into 2 parts along the longest diameter，which were then assigned into the treatment group and control group respectively.The treatment group were treated with fractionated CO2laser radiation for 15-20 minutes once every two weeks combined with 308-nm excimer laser radiation twice weekly.The control group were only treated with 308-nm excimer laser radiation twice weekly.Efficacy was evaluated on day 3 after 12 consecutive weeks of treatment.ResultsAfter the treatment，the total response rate in the treatment group and control group was 92.7%(101/109)and 77.1%(84/109)respectively.The marked response rate in the treatment group and control group was 85.4%(35/41)and 65.8%(27/41)respectively for lesions on the face and neck(χ2=4.23，P＜ 0.05)，70.6%(24/34)and 41.2%(14/34)respectively for lesions on the trunk(χ2=7.27，P＜ 0.01)，64.0%(16/25)and 36.0%(9/25)respectively for lesions on the extremities(χ2=3.92，P＜ 0.05)，5/9 and 1/9 respectively for lesions on the dorsal hands(χ2=4.00，P＜ 0.05).The number of sessions of 308-nm excimer laser therapy required for the marked response of vitiligo in the treatment group and control group was 7.24 ± 1.23 and 10.81 ± 2.01 respectively for lesions on the face and neck(t=9.70，P＜ 0.05)，15.10±2.47 and 18.95±3.45 respectively for lesions on the trunk(t=5.29，P＜0.05)，17.37±3.84 and 21.06±4.23 respectively for lesions on the extremities(t=3.23，P＜ 0.05).No severe adverse reactions were observed in any of the patients during the treatment.ConclusionFractionated CO2laser combined with 308-nm excimer laser is effective and safe in treating stable vitiligo.

Vitiligo;Fractional laser;Efficacy

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.12.018

山東大學(xué)第二醫(yī)院青年基金(Y2013010076)

250033濟(jì)南,山東大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科(孟麗亞、張春敏);山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院(王逸飛)

孟麗亞,Email:mly0706@sina.com