石林

【摘要】 目的 探討改良鎖孔開(kāi)顱顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效與相關(guān)問(wèn)題。方法 回顧性分析60例采用改良鎖孔開(kāi)顱顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床資料。結(jié)果 60例高血壓腦出血患者中治愈53例， 死亡7例， 病死率為11.7%。結(jié)論 改良鎖孔開(kāi)顱顯微手術(shù)具有較多優(yōu)勢(shì)， 屬于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血治療中一種療效顯著的方法。

【關(guān)鍵詞】 改良鎖孔顯微手術(shù)；高血壓；腦出血

Improved keyhole microsurgery in the treatment of basal ganglia region hypertensive cerebral hemorrhage SHI Lin. Department of Neurosurgery， Hebei Baoding City the Second Hospital， Baoding 071051， China

【Abstract】 Objective To explore the clinical effect and related questions of improved keyhole microsurgery in the treatment of basal ganglia region hypertensive cerebral hemorrhage. Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 60 patients with basal ganglia region hypertensive cerebral hemorrhage， who received improved keyhole microsurgery. Results Among the 60 cases， there were 53 cured cases and 7 death cases， and the fatality rate was 11.7%. Conclusion Improved keyhole microsurgery has various advantages， and it is an effective method for treating basal ganglia region hypertensive cerebral hemorrhage.

【Key words】 Improved keyhole microsurgery； Hypertension； Cerebral hemorrhage

高血壓腦出血屬于高血壓疾病中較為嚴(yán)重的腦部并發(fā)癥， 同時(shí)也屬于神經(jīng)科常見(jiàn)疾病， 發(fā)病率較高[1]。微創(chuàng)神經(jīng)外科在最近幾年間取得了巨大進(jìn)步。選擇2012年1月～2013年1月期間來(lái)本院微創(chuàng)神經(jīng)外科就診的60例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象， 所有患者均采用改良鎖孔開(kāi)顱顯微手術(shù)進(jìn)行治療， 整理其臨床治療資料， 總結(jié)出了以下報(bào)告。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年1月～2013年1月期間來(lái)本院微創(chuàng)神經(jīng)外科就診的60例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象。男34例， 女26例， 平均年齡60歲， 既往有高血壓病史者50例。入院時(shí)測(cè)血壓為140～220/95～130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。手術(shù)前使用格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)分， 其中3～5分患者共9例， 6～8分患者共15例， 9～12分患者共17例， 13～15分患者共19例。記錄所有患者入院時(shí)的頭部CT檢查影像， 腦部出血情況結(jié)合CT影像進(jìn)行逐層分析， 其中腦內(nèi)血腫最大的可達(dá)160 ml， 最小的則在40 ml左右， 平均血腫大小為100 ml。所有患者的血腫區(qū)域都處于基底節(jié)區(qū)部位， 其中20例患者血腫破入腦室。60例患者中腦部中線結(jié)構(gòu)位移低于0.5 cm的有25例， 高于0.5 cm的有35例。不同患者的手術(shù)時(shí)間為：發(fā)病3～6 h后進(jìn)行手術(shù)的患者共35例， 發(fā)病6～12 h后進(jìn)行手術(shù)的患者共12例， 發(fā)病后12～24 h進(jìn)行手術(shù)的患者共10例， 發(fā)病24 h后進(jìn)行手術(shù)的患者共3例。

1. 2 手術(shù)方法 觀察患者頭顱CT影像后確認(rèn)血腫具體位置， 對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉并使用氣管插管確保呼吸順暢， 選取患者頭部翼附近一處作為切口部位， 取長(zhǎng)度約5 cm左右的小型弧形切口， 切開(kāi)到骨膜為止， 在形成皮肌瓣之后將其往額部外翻， 使用顱鉆進(jìn)行鉆孔， 從而將骨窗直徑擴(kuò)大到4 cm左右， 對(duì)硬腦膜采用電凝后， 呈十字形將其切開(kāi)。首先采用腦穿針對(duì)血腫區(qū)域進(jìn)行試穿， 并抽取部分已經(jīng)液化的血腫， 從而使腦壓適當(dāng)降低并進(jìn)一步確認(rèn)血腫位置， 將皮質(zhì)切開(kāi)2 cm左右， 配合采用腦壓板緩慢謹(jǐn)慎的牽引開(kāi)腦組織， 從而直接到達(dá)血腫腔， 配合采用手術(shù)顯微鏡將液態(tài)血腫以及凝血塊清除干凈， 若凝血塊位于較深層邊緣區(qū)域， 則適當(dāng)利用腦搏動(dòng)力將凝血塊緩慢擠出并加以清除。以上血腫清除工作完成后， 使用雙極電凝法確保手術(shù)部位徹底止血， 若血腫區(qū)域存在靜脈性出血癥狀， 則加用明膠海綿壓迫， 從而有效止血。在手術(shù)完成后一段時(shí)間內(nèi)， 應(yīng)確認(rèn)血腫部位引流管保持順暢， 定時(shí)觀察記錄引流管情況， 通常最佳引流量以腦脊液引流量300 ml/d為宜， 結(jié)合患者恢復(fù)情況及病情進(jìn)展， 采取腦部CT復(fù)查， 確認(rèn)影像逐漸恢復(fù)正常后， 將血腫腔的引流管拔除。所有患者均在手術(shù)后配合采用綜合性療法， 采取措施適當(dāng)控制血壓和顱內(nèi)壓直至其逐漸恢復(fù)正常， 同時(shí)確?；颊吆粑槙常?對(duì)重癥患者及早行氣管切開(kāi)及霧化吸入預(yù)防肺部感染， 并預(yù)防消化道出血等并發(fā)癥。對(duì)側(cè)側(cè)腦室引流管放置3～7 d， 常規(guī)術(shù)后復(fù)查頭部CT， 視病情和腦壓及引流液清否予以拔除。對(duì)術(shù)后患者可根據(jù)病情及腦壓情況間斷腰穿排除血性腦脊液。

2 結(jié)果

在全部患者手術(shù)后24 h以內(nèi)進(jìn)行CT復(fù)查， 分析影像看到， 42例患者的血腫得到了全面（90%以上）清除， 18例患者的血腫得到了較大程度（高于70%， 低于90%）清除。本次選取的60例患者中， 死亡7例（11.7%）， 死亡原因：2例術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大， 繼發(fā)性不可逆性腦損害， 術(shù)后1周內(nèi)死亡；3例患者由于手術(shù)后沒(méi)有及時(shí)采取措施適當(dāng)控制血壓， 使得腦組織內(nèi)部二次出血， 在手術(shù)后的12 d后死亡；2例患者在手術(shù)前存在合并心、肺、腎等重要器官病癥， 在手術(shù)后的第3天并發(fā)器官衰竭癥狀， 在術(shù)后14 d后死亡。其余53例患者均痊愈后順利出院， 針對(duì)其中術(shù)后并發(fā)肺部感染的25例患者， 主要采取氣管切開(kāi)霧化吸入措施， 并根據(jù)其痰細(xì)菌采用了相應(yīng)抗生素治療后最終痊愈；針對(duì)術(shù)后并發(fā)消化道出血的10例患者， 經(jīng)輸血及胃管內(nèi)注入血凝酶等治愈。

3 討論

高血壓腦出血是非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血常見(jiàn)病因， 長(zhǎng)期高血壓可使深穿支動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)變化， 發(fā)生微小動(dòng)脈瘤， 血壓驟升使動(dòng)脈瘤破裂[2]。出血部位周邊區(qū)域的腦組織會(huì)先因動(dòng)脈血流沖擊力影響， 發(fā)生原發(fā)性破損， 隨后相繼出現(xiàn)血腫等癥狀， 而顱內(nèi)局部區(qū)域的內(nèi)壓上升， 壓迫周邊腦組織， 出現(xiàn)移位、缺血、壓迫性水腫甚至壞死癥狀。尤其是急性出血期， 腦部組織會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重水腫， 且半球體積變大， 進(jìn)一步給側(cè)腦腦室造成巨大壓迫， 導(dǎo)致其移位， 較為嚴(yán)重的情況下還會(huì)出現(xiàn)腦疝及腦干扭曲等癥狀， 而這部分情況也是腦出血死亡率較高的主要原因。

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血屬于中老年人群多發(fā)的心腦血管疾病之一， 在全部腦卒疾病中占據(jù)了20%～50%左右的比重[3]， 該病往往發(fā)病急、發(fā)展速度快且具有較高的致殘率。若只采用內(nèi)科保守式治療往往具有較高的病死率， 而配合采用外科手術(shù)則可以有效搶救患者并進(jìn)行妥善治療， 避免腦部后遺癥出現(xiàn)， 有效提高患者存活率。

改良鎖孔開(kāi)顱顯微手術(shù)新興于近幾年臨床微創(chuàng)手術(shù)， 在治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血時(shí)， 主要以小骨窗開(kāi)顱手術(shù)法有效清除腦內(nèi)血腫。該手術(shù)療法具有創(chuàng)口小、手術(shù)耗時(shí)短、術(shù)后痊愈快等優(yōu)點(diǎn)。由于采用了手術(shù)專用顯微鏡， 故能夠清楚的了解病灶區(qū)域的結(jié)構(gòu)， 迅速的清除血腫給腦組織帶來(lái)的壓迫。由于顯微鏡手術(shù)照明效果良好， 還能夠進(jìn)一步保障手術(shù)全程都具有清晰徹底的視野， 手術(shù)時(shí)能夠?qū)⒀[周邊的細(xì)微腦部血管明確辨別出來(lái)， 避免因手術(shù)造成新增出血區(qū)域， 進(jìn)一步加重腦部損傷。在提高手術(shù)安全性的同時(shí)， 也能夠精準(zhǔn)的配合電凝法及時(shí)對(duì)出血區(qū)域采取措施有效止血， 避免了對(duì)顱骨進(jìn)行二次重復(fù)修補(bǔ)。本次臨床研究結(jié)合了以往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)， 進(jìn)行了優(yōu)化完善。

總之， 高血壓腦出血治療是一個(gè)綜合的過(guò)程。除手術(shù)治療外， 術(shù)后管理：控制血壓、預(yù)防并發(fā)癥是術(shù)后管理的關(guān)鍵。并發(fā)癥的防治要提前預(yù)防， 及時(shí)合理有效的治療。本研究結(jié)果顯示：改良鎖孔開(kāi)顱顯微術(shù)是治療高血壓腦出血的一種較為安全、有效、并發(fā)癥較少的微創(chuàng)手術(shù)， 且操作更簡(jiǎn)單， 術(shù)中無(wú)需特殊器械， 非常適合臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[2] 姚永平， 吳鵬， 張德輝， 等.小骨窗顯微鏡手術(shù)治療高血壓腦出血56例體會(huì).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2009， 9（10）：958-959.

[3] 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué).第2版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社， 2005：864.

[收稿日期：2014-07-23]