胡兒

蘇聯(lián)的遺產(chǎn)

去年10月伊始，正當(dāng)美國政府部門因?yàn)槊裰鼽h醫(yī)保改革而陷入停擺的泥淖時(shí)，俄羅斯卻因?yàn)椤叭衩赓M(fèi)醫(yī)療”成為了中國各大網(wǎng)站的頭條：從官員財(cái)產(chǎn)的申報(bào)，到要求地方政府不建新樓不買公車，這個(gè)北方鄰國的一舉一動(dòng)，常常牽動(dòng)著中國普通民眾的心。

這條消息的源頭來自俄羅斯《共青團(tuán)真理報(bào)》。按照該報(bào)的說法，俄羅斯衛(wèi)生部長瓦倫尼卡·斯科沃爾佐娃在全俄醫(yī)療媒體論壇上稱：“按照俄羅斯憲法的規(guī)定，宣布保證俄羅斯公民在俄羅斯聯(lián)邦所有政府和市政醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)享受醫(yī)療服務(wù)，這項(xiàng)條款現(xiàn)在不會(huì)變更，以后也不會(huì)改變。”

其實(shí)，這并算不上是一條新聞。長期以來，俄羅斯公民一直可在指定的公立醫(yī)院享受免費(fèi)醫(yī)療。此外，俄目前大病重病患者就醫(yī)情況依舊相當(dāng)困難，國家也不能完全做到全額負(fù)擔(dān)這些人的醫(yī)療費(fèi)用，例如身罹癌癥的病人就在免費(fèi)醫(yī)療之外。不過，在你發(fā)出贊嘆之前，還是先將時(shí)針撥回蘇聯(lián)時(shí)代吧。

俄羅斯免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的淵源可以追溯到1864年的沙俄時(shí)代，那時(shí)只是在部分城市推廣，直到1922年，蘇聯(lián)成立，免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的原則正式得以確立。

免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)是蘇聯(lián)時(shí)期引以為豪的一項(xiàng)成就，免費(fèi)看病、免費(fèi)拿藥、甚至于免費(fèi)的療養(yǎng)，這些都是蘇聯(lián)對(duì)于普通民眾的承諾。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制之下，國民的生活置于國家的保護(hù)與監(jiān)督之下，到1965年，蘇聯(lián)的免費(fèi)醫(yī)療制度就已經(jīng)延伸到農(nóng)莊，真正實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋。

在蘇聯(lián)解體前，其醫(yī)療系統(tǒng)由政府掌控，高度集中，給大眾提供基本的公費(fèi)醫(yī)療。這個(gè)模式聽上去很豐滿，但實(shí)施起來卻很骨感：一直到上世紀(jì)80年代，因?yàn)橛布O(shè)施的落后，蘇聯(lián)20%的醫(yī)院沒有熱水供應(yīng)，17%的醫(yī)院缺乏衛(wèi)生消毒設(shè)備，人均醫(yī)療費(fèi)用是歐洲的1/8，美國的1/26。

但就是這樣的條件，依然培養(yǎng)出俄羅斯人奇特的看病習(xí)慣：只要稍微擔(dān)心身體健康，就要立即去看醫(yī)生。

那時(shí)候，蘇聯(lián)全民醫(yī)療的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)來源，包括國家預(yù)算與企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體及集體農(nóng)莊的資金，但以國家預(yù)算撥款為主要來源，這個(gè)占據(jù)了蘇聯(lián)國家預(yù)算相當(dāng)巨大的一部分。有資料統(tǒng)計(jì)，在蘇聯(lián)解體前的1990年，全國醫(yī)療衛(wèi)生支出占當(dāng)年國民收入總額的19.6%。

隨著國家財(cái)政負(fù)擔(dān)的日益加重，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不足成了較為普遍的現(xiàn)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備不能及時(shí)更新，設(shè)備陳舊。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)由國家實(shí)行集中統(tǒng)一的行政方式管理，缺乏競(jìng)爭和創(chuàng)新的動(dòng)力。

醫(yī)院·患者·納稅人

1992年，蘇聯(lián)解體。經(jīng)歷過“休克療法”的俄羅斯卻繼續(xù)著蘇聯(lián)的政策，對(duì)全民醫(yī)療保持著執(zhí)著。免費(fèi)醫(yī)療的制度并沒有消失，它甚至成為了蘇聯(lián)到俄羅斯相對(duì)比較和平轉(zhuǎn)型的重要原因。

1993年的俄羅斯憲法就明確規(guī)定，“所有人都有權(quán)享有保健和醫(yī)療。國家和市政衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該免費(fèi)提供醫(yī)療服務(wù)，通過相應(yīng)的政府預(yù)算、保險(xiǎn)繳納、和其他來源負(fù)擔(dān)?！备鶕?jù)俄羅斯憲法第41條的規(guī)定，政府應(yīng)向居民提供無償?shù)尼t(yī)療幫助。

1993年和1996年，俄羅斯先后通過了《關(guān)于建立聯(lián)邦和地方強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的規(guī)定》和《俄羅斯聯(lián)邦公民強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)法》，強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金成為醫(yī)療保險(xiǎn)的主體：勞動(dòng)者報(bào)酬的3.6%繳納到強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金，0.2%進(jìn)入聯(lián)邦保險(xiǎn)基金，3.4%歸地方保險(xiǎn)基金。此外建立醫(yī)療保險(xiǎn)公司，公司是獨(dú)立于政府的市場(chǎng)主體。強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金打破了政府大包大攬的做法，而保險(xiǎn)公司增強(qiáng)了市場(chǎng)競(jìng)爭，除了公民繳納的保險(xiǎn)之外，還需要大量的政府撥款，可在二十世紀(jì)最后幾年，俄羅斯一直處于動(dòng)蕩之中，1998年還發(fā)生了債務(wù)違約的事情，幾乎沒有財(cái)力來實(shí)施免費(fèi)醫(yī)療。葉利欽政府時(shí)期，由于撥款不到位，免費(fèi)醫(yī)療只是句空話，2/3的醫(yī)療費(fèi)用由居民自己承擔(dān)了。

此外，如何劃定政府、醫(yī)院、患者、納稅人之間的權(quán)責(zé)，也不僅僅是花錢能解決的問題?？梢哉f，全民醫(yī)療是蘇聯(lián)留下的架構(gòu)和遺產(chǎn)，但對(duì)于俄羅斯而言，卻是大得難以完成的任務(wù)。

伊萬是一名莫斯科普通市民，在接受中國一家電臺(tái)采訪的時(shí)候表示，過去20年，俄羅斯的公立醫(yī)院發(fā)展依然很慢，很多設(shè)備是陳舊不堪的。照胸透的老爺機(jī)經(jīng)常死機(jī)，而在公立醫(yī)院里，候診券居然是25年前印刷的，上面還寫著“蘇聯(lián)健康部”的字樣。

可以說，俄羅斯現(xiàn)行的醫(yī)療制度確實(shí)為廣大中低收入群體帶來了實(shí)惠，盡管如此，國家醫(yī)療系統(tǒng)服務(wù)的質(zhì)量和普及程度沒有改善。但俄羅斯目前實(shí)行的強(qiáng)制轉(zhuǎn)診制度，依然因其機(jī)械的運(yùn)行方式而為人們所詬病。

例如，俄羅斯的公立醫(yī)院接收的病人一般都按居住地區(qū)劃片管理。城市居民被就近分到所在社區(qū)診所就醫(yī)，莫斯科、圣彼得堡的一些綜合醫(yī)院只能接受區(qū)診所轉(zhuǎn)來的病人，否則就不能享有免費(fèi)醫(yī)療的待遇。與此同時(shí)，俄羅斯的醫(yī)藥分離制度使得除弱勢(shì)群體外，大多數(shù)人在門診開的藥，都得去藥店自己掏錢購買。

醫(yī)生收入很低

在俄羅斯，合理利用醫(yī)療資源的初衷，在執(zhí)行的過程中，卻遭遇了效率低下的問題，例如排隊(duì)時(shí)間長、服務(wù)比較差的問題。想優(yōu)先排隊(duì)，付費(fèi)；想投專家門診，付費(fèi)。所謂“免費(fèi)”只針對(duì)基本的醫(yī)療服務(wù)。如果病患需要水平更高的醫(yī)生、更先進(jìn)的設(shè)備儀器或者更高級(jí)的藥物，就要相應(yīng)地支付額外的費(fèi)用。

而病人付出的高額醫(yī)療費(fèi)并不能拯救俄羅斯的公立醫(yī)院，相反，免費(fèi)醫(yī)療讓醫(yī)院失去了盈利的動(dòng)力，醫(yī)生收入所受限制，俄羅斯政府今年加大了相關(guān)投入力度，但俄羅斯醫(yī)務(wù)人員的生活并不算好。有數(shù)據(jù)顯示，2007年西方國家醫(yī)生的收入是社會(huì)平均工資的2倍—3倍，而俄羅斯醫(yī)生收入僅是社會(huì)平均工資的65%。這令俄羅斯也普遍出現(xiàn)了醫(yī)生和醫(yī)院“灰色收入”的行為。

世界衛(wèi)生組織駐俄羅斯總代表瑪麗·柯林斯說：“問題在于有太多的醫(yī)生，但工資卻很少。這影響了他們的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。事實(shí)上很多護(hù)士在醫(yī)院下班之后還要做另外一份工作，僅僅是為了維持一個(gè)基本的生活標(biāo)準(zhǔn)?！?/p>

醫(yī)療經(jīng)費(fèi)投入不足，直接導(dǎo)致了醫(yī)療人員的責(zé)任心下降，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。前些天在Facebook上熱門的討論就有俄羅斯亞歷山德羅夫市立醫(yī)院的兩名護(hù)士，她們以重癥患者為背景擺出各種姿勢(shì)拍照，比如假裝在喝血袋中的血，在不能動(dòng)的病人身上掛吊環(huán)等。

公立醫(yī)院在墮落。在另一方面，患者對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不滿以及對(duì)高端醫(yī)療服務(wù)的需求刺激了私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的勃興。俄羅斯的街頭也開始出現(xiàn)了不少私立醫(yī)院，雖然診療費(fèi)用較高，但醫(yī)療和護(hù)理水平較為先進(jìn)，也以高薪從公立醫(yī)院聘請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員，因此受到不少高收入人群的青睞。

擁有免費(fèi)醫(yī)療的居民，卻要花錢去私立醫(yī)院看病，這從一個(gè)側(cè)面反映出俄羅斯醫(yī)療體制存在的問題。這個(gè)問題也能從世衛(wèi)組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)里可以看出來，在俄羅斯的總體醫(yī)療整體支出中，國家支出部分為59%，而私人支出的比例占到了41%。

據(jù)俄業(yè)內(nèi)專家估算，俄境內(nèi)有5.8萬家非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在1.5億左右的整體人口中，約有8200萬俄公民接受過收費(fèi)醫(yī)療治療，而且這一人數(shù)正以每年1.6%的增幅上升。

俄羅斯人的平均壽命只有65歲，比歐盟國家的平均壽命足足少了13歲。而俄羅斯男性的平均壽命更低，只有58歲左右。

說到最后，這個(gè)命題幾乎可以表述成一道選擇題：你愿意花錢享受良好的醫(yī)療條件，還是愿意接受免費(fèi)卻不那么安全有效的治療？

此外，很耐人尋味的一點(diǎn)是，俄羅斯社會(huì)也時(shí)常會(huì)出現(xiàn)將免費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)為付費(fèi)醫(yī)療或者范圍縮小的傳言。對(duì)此，在俄羅斯，政府部門人員每隔一段時(shí)間就會(huì)出來重申一遍“俄羅斯公民將永久享受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)”，知情人表示，此舉主要是穩(wěn)定民心。endprint