曲廣勝

近年來(lái)，由于交通事故、高空作業(yè)、高空墜物等因素，重型顱腦損傷患者有增長(zhǎng)趨勢(shì)[1-2]。如不能采取有效治療，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，甚至還會(huì)導(dǎo)致死亡[3-5]。急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)是重型顱腦損傷患者急診常用方法，對(duì)于有效避免顱內(nèi)高壓、緩解腦水腫、提升治療效果具有重要意義[6-8]。本院近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)通過(guò)急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后立即使用尼莫地平，相比于急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后采取常規(guī)治療，在臨床中具有更好的效果。現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年1月-2013年1月收治的重型顱腦損傷患者共84例。所有患者均急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)。將患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各42例。其中對(duì)照組男22例，女20例；年齡27～72歲，平均（37.6±10.2）歲；發(fā)病到手術(shù)時(shí)間（2.7±1.1）h。觀(guān)察組男23例，女19例；年齡26～73歲，平均（37.9±11.3）歲；發(fā)病到手術(shù)時(shí)間（2.4±1.3）h。本研究排除有神經(jīng)外科疾病、長(zhǎng)期酗酒、有吸毒史和合并其他嚴(yán)重疾病患者。兩組在性別、年齡、發(fā)病到手術(shù)時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組在急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后，采取常規(guī)治療，包括降顱內(nèi)壓、緩解水腫、抗感染等常規(guī)治療，并進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，防治并發(fā)癥?；颊呷缥辞逍?，則進(jìn)行促清醒治療；如患者有語(yǔ)言障礙，進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。觀(guān)察組急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后，立即使用尼莫地平靜脈注射。尼莫地平由江蘇濟(jì)川制藥公司生產(chǎn)（生產(chǎn)批號(hào)為030112），10 mg/d。將尼莫地平溶于50 mL等滲鹽水中微泵注入，速度控制在0.5 μg/（kg·min）。在術(shù)后第10天改為口服，3次/d，40 mg/次。出院后，按照醫(yī)囑繼續(xù)服用藥物。以1個(gè)月為一療程。其他處理與對(duì)照組一樣。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 患者出院后，均獲得6個(gè)月隨訪(fǎng)。在患者出院第1個(gè)月，進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），并對(duì)清醒患者進(jìn)行精神狀態(tài)評(píng)分（MMSE）；在患者出院6個(gè)月后，對(duì)清醒患者再次進(jìn)行MMSE評(píng)分。隨訪(fǎng)過(guò)程中，密切觀(guān)察患者恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行必要的健康指導(dǎo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GCS評(píng)分結(jié)果比較 兩組患者出院1個(gè)月后的GCS評(píng)分結(jié)果比較見(jiàn)表1。觀(guān)察組和對(duì)照組治療前后的差異分別為（2.36±0.77）分和（2.33±0.73）分，兩組患者治療前后GCS評(píng)分組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組患者治療前后組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組清醒患者M(jìn)MES評(píng)分比較 兩組清醒患者M(jìn)MES評(píng)分比較見(jiàn)表2。觀(guān)察組術(shù)后1個(gè)月有27例患者清醒，對(duì)照組有16例患者清醒，兩組患者術(shù)后1個(gè)月清醒率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組術(shù)前、出院1個(gè)月和出院6個(gè)月的MMES評(píng)分分別為（10.7±6.26）分、（18.9±7.21）分、（21.4±7.27）分，出院 1個(gè)月和出院6個(gè)月的MMES評(píng)分與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組清醒患者出院1個(gè)月和出院6個(gè)月的MMES評(píng)分與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組MMES評(píng)分在出院1個(gè)月和出院6個(gè)月后組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組患者出院1個(gè)月后的GCS評(píng)分結(jié)果比較 分

表2 兩組清醒患者M(jìn)MES評(píng)分比較結(jié)果

3 討論

重型顱腦損傷后，如何控制顱內(nèi)壓升高、增加腦供血和供氧、避免腦水腫是取得良好治療效果的關(guān)鍵[9]。在現(xiàn)有的治療條件下，重型顱腦損傷患者搶救成功率尤其是預(yù)后質(zhì)量較差，如何進(jìn)一步提高患者預(yù)后質(zhì)量是臨床實(shí)踐的一個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題[10-11]。

目前隨著實(shí)踐的發(fā)展，雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)得到了較為廣泛的運(yùn)用[12]。相比于傳統(tǒng)的單側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)，雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)可以有效減弱填塞效應(yīng)引起的二次腦出血，降低二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)成功率[13]。但是，雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)也容易造成患者的腦損傷。因此，積極探索緩解腦水腫并進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓的輔助療法，對(duì)于推廣雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)具有重要意義。

尼莫地平是一種鈣離子拮抗劑。臨床證實(shí)：尼莫地平可以有效降低神經(jīng)細(xì)胞漿中鈣離子濃度，并降低神經(jīng)毒性作用，可以有效保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，從而達(dá)到緩解腦水腫的目的[13-14]。此外，因尼莫地平具有較高的鈣離子拮抗作用，還可以降低血腦屏障的通透性，進(jìn)一步保護(hù)腦部組織，防止細(xì)菌、病毒等入侵，造成嚴(yán)重感染。由于尼莫地平在緩解腦水腫上的效果，目前尼莫地平在重型顱腦損傷患者的治療中得到了一定程度的運(yùn)用。郭鐵柱等[14]在研究中，將65例患者分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)治療，觀(guān)察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，微泵靜脈注入尼莫地平（后改為腸胃道給予或口服），比較患者GCS和療效結(jié)果，發(fā)現(xiàn)使用尼莫地平的觀(guān)察組其GCS評(píng)分明顯好于對(duì)照組。隨訪(fǎng)3個(gè)月后，觀(guān)察組恢復(fù)良好、中殘、重殘及植物生存和死亡例數(shù)分別有12、9、3和11例，占該組患者比例為34.29%、25.71%、8.57%和31.43%。對(duì)照組恢復(fù)良好、中殘、重殘及植物生存和死亡例數(shù)分別有6、4、6和14例，占該組患者比例為20.00%、13.33%、20.00%和46.67%。觀(guān)察組療效顯著好于對(duì)照組（P<0.05）。

在本研究中，對(duì)42例急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)重型顱腦損傷患者術(shù)后立即運(yùn)用尼莫地平，取得了較好效果。雖然在出院1個(gè)月后，觀(guān)察組和對(duì)照組的GCS評(píng)分比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是觀(guān)察組患者清醒例數(shù)有27例，占比64.29%，對(duì)照組清醒例數(shù)為16例，占比38.10%，術(shù)后1個(gè)月清醒率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而且，在反映精神狀態(tài)的MMES評(píng)分上，雖然觀(guān)察組和對(duì)照組出院1個(gè)月和6個(gè)月后，較之術(shù)前的MMES評(píng)分都有明顯改善（P<0.05），但是觀(guān)察組與對(duì)照組相比，出院1個(gè)月和6個(gè)月后的MMES評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

從本研究的結(jié)果來(lái)看，與禤大文[15]的結(jié)論是一致的。在禤大文[15]的研究中，重型顱腦損傷患者行減壓術(shù)后立即運(yùn)用尼莫地平，雖然出院1個(gè)月后的GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是出院1個(gè)月后和出院6個(gè)月后的MMSE差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜合本研究來(lái)看，尼莫地平作為一種鈣離子拮抗劑，在緩解腦水腫方面具有一定的療效。在重型顱腦損傷的搶救治療中，急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)的臨床價(jià)值已經(jīng)獲得較為肯定的情況下，可以考慮術(shù)后立即使用尼莫地平。雖然尼莫地平的使用并不能有效改善患者GCS評(píng)分，但是可以促進(jìn)患者清醒，并且患者出院后的MMSE評(píng)分明顯好于未使用尼莫地平患者。鑒于本研究結(jié)果，重型顱腦損傷急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后應(yīng)立即使用尼莫地平，可以提升治療效果，改善患者精神狀態(tài)，促進(jìn)清醒，在臨床中具有較高的運(yùn)用價(jià)值，值得臨床推廣使用。

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