彭紅星 陳芙蓉 楊榮時 (華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院呼吸內科，湖北 武漢 430077)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者病情復雜，進展較快，死亡率高，醫(yī)療費用大，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題〔1〕。但目前臨床對AECOPD患者病情和預后判斷缺少客觀指標。本研究探討急性生理學與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分及慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘生理(CAPS)評分對AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者預后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009年1月至2011年8月入華中科技大學附屬梨園醫(yī)院診斷AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的患者138例，男105例，女33例，平均(73.5±6.7)歲。分為生存組94例，死亡組44例。入選標準:①符合2007年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標準〔2〕;②海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓(PaO2)＜60 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mmHg。排除:睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、肺性腦病以外的其他中樞神經疾病;嚴重的心、肝、腎衰竭、上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手術患者;觀察期間因缺乏合作或其他原因導致臨床資料缺失，不能順利完成評分的患者。

1.2 研究方法 所有患者常規(guī)給予積極抗感染、氧療、平喘、化痰、營養(yǎng)支持治療等基礎治療，根據患者病情予以鼻導管、面罩氧療，使經皮血氧飽和度維持在90%以上;無創(chuàng)呼吸機輔助通氣(均采用 S/TD30呼吸機、BiPAPVision，吸氣壓力:12～20 cmH2O，呼氣壓力:4～8 cmH2O);當患者有有創(chuàng)通氣指征時，告知患者或其家屬，同意則插管行有創(chuàng)機械通氣治療。對伴有輕度心力衰竭患者予以強心、利尿等對癥支持治療。

1.3 CAPS評分 見表1。包括心率、平均動脈壓、動脈血pH值、血清鈉、尿素氮、肌酐、白蛋白、白細胞八個指標。

表1 COPD和支氣管哮喘生理評分標準(CAPS評分標準)

1.4 APACHEⅡ評分 采用統(tǒng)一設計的病例觀察表收集患者的臨床資料，對患者入院當日進行APACHEⅡ評分，并記錄分值，所有生理指標均取入院后24 h內的最差評分值。APACHEⅡ評分:①年齡評分:75歲以上6分，65～74歲5分，55～64歲3分、45～54歲2分、44歲以下0分;②慢性健康狀況評分:有慢性器官功能不全或者免疫力異常者，無手術或急診手術后5分、非急診手術后2分、無器官功能不全或者免疫力異常病史者0分;③急性生理學評分:由12個變量組成，包括體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、動脈血氧分壓、動脈血pH值、血鈉、血鉀、血肌酐、血細胞比容、白細胞計數和格拉斯哥昏迷評分(GCS)，除GCS以外，各個指標根據異常程度分別計0～4分。GCS:從睜眼，語言及運動三方面分別進行評分，三者之和表示意識障礙程度.最高分15分，表示意識清楚;小于8分為昏迷;最低分為3分:表深昏迷，評分越低意識障礙越重。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0軟件進行t檢驗、方差分析、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 兩組患者在兩種評分中分值的比較 ①138例患者中，死亡組44例，其中男33例，女11例，平均年齡為(76.8±6.64)歲;存活組94例，其中男69例，女25例，平均年齡為(70.3±7.43)歲，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);②在APACHEⅡ評分中，死亡組平均分值為24.34±2.53，與生存組平均分值(18.62±2.67)，差異顯著(P＜0.05);③在CAPS評分中，死亡組平均分值為35.36±5.34，與生存組平均分值(27.32±5.38)差異顯著(P＜0.05)。

2.2 兩種評分各自內部分組后病死率的比較 138例患者中，隨著兩種評分分值的增加，患者病死率相應增加，對患者死亡比例進行配對四格表χ2檢驗顯示:(1)APACHEⅡ分值≥24分時，患者病死率(84.2%)與＜24分組(11%)比較差異顯著(χ2=68.5，P ＜0.05);②CAPS分值≥35分時，患者病死率(73.8%)與 ＜35分組(13.8%)相比差異顯著(χ2=52.8，P ＜0.05)。

2.3 兩種評分對AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭生存預后結局校準度的分析 把預后作為觀察結果(Y)，各種評分為影響因素(X)，建立各自預測AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭生存預后的Logistic回歸評分的模型。兩種評分的預測模型均有意義。APACHEⅡ評分預測AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭生存預后的Logistic回歸模型為Logit(P)=－16.58+0.732APACHEⅡ，該方程檢驗結果有意義(χ2=17.5，P＜0.05)。CAPS評分預測AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭生存預后的Logistic回歸模型為 Logit(P)= －8.81+0.26CAPS，方程檢驗結果有意義(χ2=14.8，P＜0.05)。統(tǒng)計結果顯示APACHEⅡ評分對AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭生存預后結局的預測的校準度優(yōu)于CAPS評分。

2.4 描繪兩種評分對AECOPD并呼吸衰竭預測死亡的ROC曲線 ROC曲線，它將靈敏度與特異性以圖示方法結合在一起，準確反映某分析方法特異性和敏感性的關系。ROC曲線結果顯示APACHEⅡ及CAPS評分預測AECOPD并呼吸衰竭生存均有價值。APACHEⅡ評分預測AECOPD并呼吸衰竭生存的AUC為0.932，具有較高的準確性;CAPS評分預測AECOPD并呼吸衰竭生存AUC為0.842，具有一定的準確性。

3 討論

對危重癥患者病情進行及時可靠的評估及客觀準確地評價預后，預測其治療風險和病死率，有助于臨床醫(yī)師確定治療范圍和強度，合理應用醫(yī)療衛(wèi)生資源，最大限度地提高醫(yī)療質量。現(xiàn)有研究表明APACHEⅡ及CAPS等評分系統(tǒng)可在一定程度上對危重癥患者病情、病死率做出比較準確的預測〔3〕，是臨床上應用較多的危重癥評分系統(tǒng)。但兩種評分系統(tǒng)各有其優(yōu)劣，尤其在應用價值的校準度和分辨度等方面亦存在爭議。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)由三個急性生理學評分(APS)，年齡指數(AGE)和慢性健康指數(CHE)相加而得，分數為0～71分，其分值高低與患者病情嚴重程度密切相關，病情越重，死亡風險越大。APACHEⅡ評分系統(tǒng)簡便可靠，設計合理，不僅用于群體患者預后評估，對個體病死率也有一定的預測，主要用于評估疾病嚴重程度，死亡風險的預測，為確立指導治療方案及疾病預后的估計提供依據。關于APACHEⅡ評分對判斷COPD患者預后文獻報道仍存在爭議，有文獻認為APACHEⅡ評分并不決定COPD患者的預后，而張淑文等〔4〕認為入院24 h內進行APACHEⅡ評分與院內死亡率密切相關，隨著APACHEⅡ分值的增高，患者的病死率逐漸上升，且預測死亡風險率與實際的病死率呈正相關，可作為重癥COPD患者疾病嚴重程度的標志;歐陽琳等〔5〕研究也表明評分系統(tǒng)可用于危重老齡患者病情嚴重程度的評估。本研究結果與以上研究相一致，認為APACHEⅡ評分可作為評估AECOPD患者病情及預后的指標。

CAPS評分是2007年由英國Wildman等提出的專門針對慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘的評分系統(tǒng)，包括心率、平均動脈壓、pH值、血清鈉、尿素氮、肌酐、白蛋白、白細胞8個指標，總分為100分，分數越高，預后越差。CAPS評分的優(yōu)點是簡便易行并可以進行連續(xù)觀察，缺點是特異性不強。研究表明CAPS評分對AECOPD患者的病情和預后有較好的判斷價值〔6〕。以上說明這兩種評分系統(tǒng)均可能成為評估AECOPD并Ⅱ呼吸衰竭患者預后的重要工具。臨床可根據這兩種評分分值的高低對患者病情嚴重程度作出快速準確的判斷，積極合理有效治療，并對患者的生存預后作出評估。

本研究采用擬合優(yōu)度檢驗和ROC曲線評價APACHEⅡ及CAPS二種評分系統(tǒng)預測的校準度和分辨度。Logistic回歸模型的預計死亡危險和實際病死率有較高的吻合度，從建立的二種評分系統(tǒng)的回歸模型中可以看出，APACHEⅡ評分系統(tǒng)對AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭生存預后結局的預測的校準度優(yōu)于CAPS評分系統(tǒng)。而 Wildman等〔7〕研究顯示 CAPS對判斷COPD和支氣管哮喘患者預后的價值優(yōu)于APACHEⅡ和APACHEⅢ評分，與本研究結果存在不一致，其原因可能是本研究入選患者年齡多偏大，基礎疾病較多，或者樣本量偏小等有關，需待進一步研究。ROC曲線因其不受患病率和診斷界值的影響，因而成為評價診斷試驗準確度的最佳指標。本研究說明兩種評分系統(tǒng)預測AECOPD并Ⅱ呼吸衰竭患者生存均具有價值。但APACHEⅡ評分對確定AECOPD并Ⅱ呼吸衰竭患者的生存預測的校準度和分辨度優(yōu)于CAPS評分。

依據臨床癥狀對AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的患者進行病情評估及預后的判斷，受主觀因素影響較大，而應用APACHEⅡ及CAPS評分系統(tǒng)對AECOPD患者病情嚴重程度進行評估，具有簡單易操作，全面穩(wěn)定，受個體主觀因素影響小，結果相對客觀可靠，有助于醫(yī)生選擇最佳的診療方案，使患者獲得合理有效的治療，提高醫(yī)療質量，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源等優(yōu)點。

1 Liu H，Zhang TT，Ye J.Analysis of risk factors for hospital mortality in patients with COPD requiring invasive mechanical ventilation〔J〕.Chin Med J(Eng l)，2007;120(4):287-93.

2 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2007;30(1):8-17.

3 Hurst JR，Perera WR，Wilkinson TM，et al.Systemic and upper and lower airway inflammation at exacerbations of COPD〔J〕.Am J Respir Crit Med，2006;173(1):71-8.

4 張淑文，王 超.多臟器功能障礙綜合征診斷標準與病情嚴重程度評分系統(tǒng)的多中心研究〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學，2004;16(6):328-32.

5 歐陽琳，侯 桀，伍國寶.重癥監(jiān)護室老年患者急性生理和慢性健康評估評分及其與甲狀腺功能五項的相關性〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(11):2403-4.

6 汪正光，張牧城，汪健蕾，等.簡化CAPS在AECOPD伴呼吸衰竭患者中的應用價值-附90例報告〔J〕.新醫(yī)學，2010;41(4):221-4.

7 Wildman MJ，Harrison DA，Welch CA，et al.A new measure of acute physiological derangement for patients with exacerbations of obstructive airways disease:the COPD and Asthma Physiology Score〔J〕.Respir Med，2007;101(9):1994-2002.