袁桂嬋，王漢和，彭長征 (廣東省東莞市東城醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523007)

全身麻醉后拔管階段，患者咽喉部、氣管受拔管、吸痰刺激影響，常出現(xiàn)心率提升、心律失常以及血壓增高等心血管不良反應(yīng)。瑞芬太尼(Remifentanil，REM)是一種新型超短效μ-受體激動劑，主要成分為鹽酸瑞芬太尼，當(dāng)給患者用藥后會在人體1 min左右迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，起效快，維持時間短［1］。本次研究隨機選取我院收治的240例ASAⅠ～Ⅱ級急診行全身麻醉下手術(shù)患者，初步了解小劑量瑞芬太尼在全身麻醉后抑制氣管拔管心血管反應(yīng)的臨床效果，旨在提高對全身麻醉后抑制氣管拔管心血管反應(yīng)的防治能力?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:隨機選取我院2011年6月～2013年6月接收救治的240例需行全身麻醉的急診手術(shù)患者，其中男135例，女105例;年齡29～56歲，平均(36.2±4.9)歲;體重53～74 kg，平均體重(56.8±5.6)kg。所有患者在接受治療前，均經(jīng)過相關(guān)的臨床檢查后確診，并由患者本人或家屬在同意書上簽字。通過隨機雙盲法將240例患者分成觀察組和對照組，各120例。全身麻醉下手術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實用內(nèi)科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除有嚴(yán)重心、肝等重要器官和血液病變者，臨床治療期間不遵醫(yī)行為者［2］。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量等資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:術(shù)前均禁食禁飲8 h或置胃管，術(shù)前0.5 h常規(guī)靜脈推注0.5 mg阿托品，開通靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等生命體征，所有患者均采取相同誘導(dǎo)方式:依次靜脈推注0.1mg/kg咪達(dá)唑侖、1.5 mg/kg丙泊酚、1 μg/kg 芬太尼、0.15 mg/kg 阿曲庫胺，氣管插管并連接呼吸機進(jìn)行機械通氣，潮氣量維持在9 ml/kg，呼吸頻率為12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為36～38 mm Hg，術(shù)中以1.0% ～1.5%七氟醚維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前，觀察組持續(xù)泵注0.10 μg/(kg·min)瑞芬太尼，對照組輸注生理鹽水，待患者自主呼吸恢復(fù)，呼吸幅度處于正常值，呼吸頻率 ＞8次/min，SpO2＞94%，潮氣量 ＞300 ml，且其意識恢復(fù)，可行拔管。

1.3 觀察指標(biāo):對所有患者進(jìn)行實驗室指標(biāo)檢測后，根據(jù)醫(yī)院全身麻醉后抑制氣管拔管心血管反應(yīng)相關(guān)規(guī)范準(zhǔn)則設(shè)計調(diào)查表，將各項觀察指標(biāo)詳細(xì)記錄于調(diào)查表中，通過計算機進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析［3］。觀察記錄內(nèi)容包括:拔管前、拔管即刻、拔管后 1 min、拔管后3 min、拔管后5 min 時的 HR、SpO2、SBP、DBP等血流動力學(xué)指標(biāo);麻醉恢復(fù)指標(biāo)(自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、清醒時間);不良反應(yīng)發(fā)生情況(惡心、嘔吐、嗆咳、呼吸抑制、心動過緩)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析:采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS16.0實現(xiàn)本研究所有數(shù)據(jù)的錄入和處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料使用百分比(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時段血流動力學(xué)對比:拔管前，觀察組和對照組的各項血流動力學(xué)指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05);觀察組拔管即刻、拔管后1 min、拔管后3min、拔管后5 min時的 HR、SpO2、SBP、DBP 與拔管前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05);對照組拔管即刻、拔管后1 min、拔管后3 min、拔管后5 min時的 HR、SpO2、SBP、DBP 與拔管前相比，均顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。觀察組拔管即刻、拔管后1 min、拔管后3 min、拔管后5 min時的HR、SBP、DBP顯著低于對照組對應(yīng)時段，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者麻醉恢復(fù)指標(biāo)對比:兩組80例患者麻醉鎮(zhèn)痛后，對其麻醉恢復(fù)指標(biāo)進(jìn)行對比。觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間以及清醒時間數(shù)據(jù)與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比:觀察組惡心嘔吐患者2例，嗆咳患者3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%(5/120);對照組惡心嘔吐患者6例，嗆咳患者12例，呼吸抑制、心動過緩患者各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率16.67%(20/120)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.047，P ＜0.05)。

表1 兩組患者各時段血流動力學(xué)對比(±s)

表1 兩組患者各時段血流動力學(xué)對比(±s)

注:與拔管前相比，①P＜0.05;與對照組相比，②P＜0.05

指標(biāo) 組別 拔管前 拔管即刻 拔管后1 min 拔管后3 min 拔管后5 min HR(次/min) 觀察組 80.16±5.21 82.65±8.33② 83.71±6.83② 82.76±5.63② 80.58±5.42②對照組 80.11±6.8 86.73±10.61① 86.53±9.35① 86.71±8.62① 87.79±5.74①SpO2(×10-2) 觀察組 99.37±0.63 97.62±1.26 97.11±1.09 96.14±2.15 95.36±0.67對照組 99.22±0.49 98.71±0.65 97.12±1.23 96.31±1.51 94.27±1.10 SBP(mm Hg) 觀察組 131.39±9.30 137.76±9.832 134.62±9.12② 135.37±10.83② 135.11±10.17②對照組 134.75±9.42 145.21±11.52① 144.71±9.62① 139.65±13.20① 139.16±13.13①DBP(mm Hg) 觀察組 80.23±7.19 80.11±8.04② 88.32±8.52② 88.72±10.34② 87.33±10.29②對照組 81.17±5.41 83.36±6.26① 84.33±7.02① 84.33±8.25① 85.57±8.58①

表2 兩組患者麻醉恢復(fù)指標(biāo)對比(±s，min)

表2 兩組患者麻醉恢復(fù)指標(biāo)對比(±s，min)

組別 例數(shù)自主呼吸恢復(fù)時間 拔管時間 清醒時間觀察組120 8.39±3.19 9.33±4.28 11.95±5.06對照組120 8.22±3.23 9.68±3.92 12.11±4.89 t值 0.615 0.558 1.247 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

氣管插管作為全身麻醉術(shù)中重要環(huán)節(jié)之一，拔管操作、拔管吸痰會對患者氣管、喉部帶來刺激作用，造成交感神經(jīng)興奮反應(yīng)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮從而引發(fā)患者出現(xiàn)血壓升高、心率加快等血流動力學(xué)反應(yīng)，嚴(yán)重威脅患者生命健康［4-5］?，F(xiàn)階段，臨床針對拔管期心血管反應(yīng)防治多采用短效鎮(zhèn)痛藥，以瑞芬太尼應(yīng)用最為廣泛，瑞芬太尼是一類新型純阿片μ受體激動劑，具備起效快、作用時短、在機體內(nèi)可被組織和血液的非特異性脂酶快速水解、對肝腎功能無依賴性的特點［6］。瑞芬太尼一方面可起到麻醉鎮(zhèn)痛功效，一方面可降低呼吸抑制不良反應(yīng)發(fā)生率，顯著優(yōu)于臨床傳統(tǒng)的其他阿片類藥物［7-8］。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組拔管即刻、拔管后1 min、拔管后3 min、拔管后 5 min時的 HR、SpO2、SBP、DBP 與拔管前相比，并無顯著變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)，而對照組對應(yīng)各時段相關(guān)指標(biāo)顯著增高，與插管前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)。觀察組拔管即刻、拔管后1 min、拔管后3 min、拔管后5 min時的HR、SBP、DBP與對應(yīng)時段對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05);觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間以及清醒時間數(shù)據(jù)與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(4.17%)顯著低于對照組(16.67%)，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。本研究認(rèn)為拔管對患者血流動力學(xué)存在較大影響，小劑量瑞芬太尼對拔管前心血管反應(yīng)具有預(yù)防功效，這與瑞芬太尼抑制去甲腎上腺素及糖皮質(zhì)激素分泌作用存在關(guān)聯(lián);同時小劑量瑞芬太尼預(yù)防拔管期心血管反應(yīng)不會提升患者不良反應(yīng)發(fā)生率，且鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛功效有利于降低惡心、嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)的發(fā)生，這與相關(guān)報道一致［9］。

總而言之，小劑量瑞芬太尼可有效緩解全身麻醉后圍拔管期心血管反應(yīng)，臨床效果顯著，無明顯不良反應(yīng)，臨床值得廣泛推廣。

［1］ 梁仕偉，陳曄明，林鎮(zhèn)雄，等.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在老年人脊柱手術(shù)中的應(yīng)用［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30(9):2206.

［2］ 王 赫，王玲玲，馬 虹.帕瑞昔布鈉預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉術(shù)后早期疼痛的臨床應(yīng)用［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，40(11):1040.

［3］ 張麗華，張永國，鄭麗麗，等.小劑量瑞芬太尼用于預(yù)防全身麻醉拔管時心血管反應(yīng)臨床觀察(附90例報道)［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(11):2160.

［4］ 李國貞，陳玢，李春雨.圍拔管期應(yīng)用小劑量芬太尼或丙泊酚對拔管心血管副反應(yīng)的影響［J］.實用醫(yī)技雜志，2008，15(8):1062.

［5］ 王小慧，王 俊.瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的定量感覺測定及右美托咪定的預(yù)防作用［J］.實用藥物與臨床，2012，15(11):701.

［6］ Glass PS，Gan TJ，Howell S.A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil［J］.Anesth Analg，2009，89(4 Suppl):S7.

［7］ 孫玉明，葛彥虎，楊立群，等.瑞芬太尼預(yù)處理對大鼠肝缺血再灌注損傷的保護作用［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011，30(6):659.

［8］ 秦學(xué)斌.瑞芬太尼藥理學(xué)在外科重癥監(jiān)護室鎮(zhèn)痛應(yīng)用研究 ［J］. 徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，32(7):488.

［9］ 嚴(yán) 蓉，郭松青.不同劑量瑞芬太尼對老年患者丙泊酚注射痛緩解作用及對血流動力學(xué)影響［J］.中華實用診斷與治療雜志，2011，25(2):184.