石 瑩，張秀興，郭芝亮 (廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510180)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌，居我國女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位［1］。宮頸癌發(fā)生之前，必然經歷一段漫長的癌前病變期，從宮頸病變到癌的自然演變大約是5～15年［2］，醫(yī)學上統(tǒng)稱為宮頸上皮內瘤變(CIN)。根據(jù)病變的級別，共分為CINI、CINⅡ、CINⅢ三個級別，大多數(shù)級別低的CIN會自然消退或不進展，而級別高的CIN進展為宮頸癌的可能性很大。一種或多種致癌性人乳頭瘤病毒(HPV)的持續(xù)感染被認為是導致CIN的重要因素，其中，高危型人乳頭瘤病毒感染更是宮頸癌發(fā)生的必要條件［3］。由于感染HPV的婦女中只有很小部分會發(fā)展為宮頸上皮內瘤變甚至宮頸癌，因而宮頸癌仍是可防可治的疾病，其診斷和治療對預防和降低宮頸癌發(fā)生具有極其重要的臨床意義。本文將通過對在我院行宮頸冷凍治療術的1110例患者進行觀察與分析，評價宮頸冷凍治療術對宮頸上皮內瘤變(CIN I)和HPV感染的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年1月～2012年12月期間，在我院婦科門診收治行宮頸冷凍治療術患者共有1110例。其中，宮頸上皮內瘤變(CIN I)128例，HPV感染1個亞型630例，HPV感染2個亞型285例，HPV感染3個以上亞型67例?；颊吣挲g30～64歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器:采用TOITU-modelcR-201二氧化碳制冷儀。

1.2.2 實驗室方法:HC2(Hybrid Capture 2)、液基細胞學檢查法對患者進行檢測。

1.2.3 治療前準備:①選擇月經干凈后3～7 d進行，以減少出血和感染的機會;②治療前查陰道分泌物，對有急、慢性外陰及陰道炎的患者，治療后再作宮頸冷凍治療;③詢問患者有無冷刺激過敏史。

1.2.4 操作方法與技巧:①操作前準備:患者取膀胱截石位，以無菌溶液沖洗外陰和陰道，用窺陰器充分暴露宮頸，使用0.1%安爾碘對宮頸和陰道壁進行消毒;②操作:采用直接接觸法，根據(jù)宮頸病變的程度和范圍選擇不同型號的冷凍探頭，原則上冷凍探頭的形狀和面積大小應與宮頸病變面相一致。先將探頭準確地放置在病變部位，與組織緊貼后開機降溫，將治療儀探頭的溫度降至-78℃，肉眼觀察到與探頭接觸的組織形成白色冰霜。隨著冷凍時間的延長，逐漸隆起白色冰球。時間控制在80～100 s，用2個凍-融循環(huán)，第1個周期冷凍結束。組織完全復溫后，接著再重復冷凍一次。冷凍范圍應控制在不超出病變約2 mm內。操作完畢關機后需等受凍組織自然復溫與探頭分開后，方可將探頭取出;③療效判斷:宮頸冷凍治療后6個月、12個月、18個月或24個月進行復查，行宮頸細胞學檢查和宮頸HPV檢查。痊愈:宮頸細胞學檢查和HPV檢查連續(xù)3次陰性;好轉:宮頸HPV分型檢查好了一種亞型或兩種亞型;無效;宮頸細胞學檢查和HPV檢查陽性。

2 結果

收治患者中，宮頸CIN I與宮頸HPV感染者共1110例。結果顯示，CIN I患者治愈率為95.3%(122/128)。HPV感染者治愈率分別為:1個亞型 97.1%(612/630)，2個亞型85.3%(243/285)，3個亞型以上52.2%(35/67)。絕大部分患者在冷凍治療術后6個月或12個月復查行宮頸細胞學檢查和HPV檢查結果為陰性。大部分患者宮頸冷凍治療的效果是滿意的，總有效率達到96.1%(1067/1110)。見表1。

表1 宮頸CIN I和宮頸HPV感染不同程度治療結果［例(%)］

3 討論

3.1 冷凍術后注意事項:陰道排液是宮頸冷凍治療術后最典型、最多見的現(xiàn)象。一般陰道排液的時間持續(xù)較長，是宮頸冷凍治療的主要缺點。治療后保持外陰清潔，在創(chuàng)面未完全愈合前應禁止性生活2個月，1個月內禁止陰道沖洗、盆浴、游泳等。宮頸冷凍治療術后2周、2個月均需復診。如有少量出血，屬正?，F(xiàn)象，若出血增多，超過月經量或出血時間過長，患者就診時可及時采用宮頸創(chuàng)面噴凝血酶、陰道塞明膠海綿等方法，盡快止血。

3.2 宮頸冷凍治療術的原理:宮頸冷凍治療術的原理是利用超低溫在細胞及亞細胞水平產生多方面的變化。癌細胞在-40℃時便不能生存，且溫度越低，溫度下降得越快，癌細胞就越容易被殺死［4］。采用低溫冷凍治療機進行制冷會快速產生超低溫，使宮頸局部病變組織迅速凍結，從而使病變組織細胞內的液體結冰并形成冰晶。此時，細胞將會出現(xiàn)脫水反應，電解質濃度增加，蛋白質出現(xiàn)變性。如此一來，病變組織的局部毛細血管會被阻塞，微循環(huán)停止，冷凍區(qū)域繼發(fā)全面缺血、凝固性壞死、透明性變，使壞死組織得以脫落。同時，冷凍復溫的過程也對病變組織有破壞作用。最后，病變區(qū)域有正常細胞新生，創(chuàng)面得以修復。不少資料皆顯示，把該技術用于治療惡性腫瘤能取得良好效果。

冷凍術用于宮頸病變治療始于1967年［5］，經過四十余年的發(fā)展，至今已成為一項成熟可靠的醫(yī)療技術。近年來，隨著宮頸病變的治療方法不斷增加，宮頸冷凍術在婦科的普及應用有所減少。但由于宮頸冷凍治療術具有不產生熱效應、不刺激增生的特殊性，在宮頸病變、尤其在宮頸上皮內瘤變的治療中仍有著不可忽視的作用。世界衛(wèi)生組織曾在2004年的宮頸癌篩查指南中對其給予了充分肯定。

3.3 HPV感染與CIN的關系:宮頸上皮內瘤變(Cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是一組與宮頸浸潤癌密切相關的癌前期病變的統(tǒng)稱。目前幾乎所有的流行病學調查與生物學資料都表明，HPV感染是宮頸癌及其癌前病變發(fā)病的必要條件［6］。資料顯示，高危型HPV感染與子宮頸病變的發(fā)生相關，并隨病變程度的加重，感染率增高［7］。依據(jù)不同型別HPV與腫瘤發(fā)生的危險性高低分為低危型HPV和高危型HPV。低危型 HPV 包括 HPV6、11、42、43、44 等類型，常引起外生殖器濕疣等良性病變，包括宮頸上皮內低度瘤變;高危型HPV包括 HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 等類型，可引起宮頸癌及其癌前病變［8-9］。HPV感染可使上皮細胞獲得較高的增殖活性，也可能通過促進上皮細胞的過度增殖活性而癌變，但HPV陰性者患宮頸癌的風險幾乎為零［10］。因此，可以把患者的轉陰率作為治愈率的參考。

3.4 HPV感染和CIN I冷凍治療療效評價:本組資料共有患者1110例，128例患有宮頸癌前病變CIN I，982例患有HPV感染。從表1可以看出，經冷凍治療后CIN I的治愈率達到95.3%，效果令人滿意。而在HPV感染者中，1個亞型的治愈率最高，達到97.1%，2個亞型的治愈率也達到85.3%，效果依然顯著。但3個以上亞型的治愈率只有52.2%。數(shù)據(jù)顯示HPV感染的治療效果隨HPV亞型數(shù)量的增加而減少，表明HPV感染的治療效果可能與HPV亞型數(shù)量有關，需進一步觀察研究。本次研究數(shù)據(jù)的總體治愈率達到96.1%，顯示宮頸冷凍治療術對CIN I以及HPV感染兩個亞型以內患者有明顯的臨床療效，對于宮頸癌前病變與HPV感染的治療有非常積極的意義，能在治療宮頸癌前病變的同時，清除HPV感染，阻斷宮頸病變進一步發(fā)展，降低宮頸癌的發(fā)生幾率。

3.5 宮頸冷凍術在臨床應用中的優(yōu)勢:宮頸冷凍術不需要用電，可在門診進行治療，不必加設大量醫(yī)療設備，節(jié)省空間;成本低廉，不需要額外的設備吸除治療過程中產生的難聞的氣味和可能對健康不利的激光煙柱等;費用較低，具有價格優(yōu)勢;在操作方面，其治療所需時間短，無需麻醉，治療過程簡捷方便，容易掌握;療效方面，其效果穩(wěn)定、顯著。本組1110例患者隨訪超過18個月，無術中和術后并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咴谥委熯^程中沒有明顯的疼痛感和出血，術后脫痂均勻無出血，無刺激組織增生，不易導致宮頸狹窄及粘連，對患者影響較少。此外，目前沒有證據(jù)表明冷凍術治療宮頸病變會對妊娠產生影響，所以冷凍術可以適用于未生育者。

綜上所述，宮頸冷凍術對宮頸上皮內瘤變(CINⅠ)與宮頸HPV感染的療效顯著，尤其適用于病變范圍小、級別低、要求保留生育功能的患者，是一種簡捷、經濟、不良反應少的有效治療方法。

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