陳培臻，蔡銘智，洪建明，黃國(guó)平（福建省漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000）

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡因其創(chuàng)傷小、節(jié)省手術(shù)時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)逐漸應(yīng)用到外科的各個(gè)領(lǐng)域。自從首例腹腔鏡輔助下胃大部分切除術(shù)治療胃癌以來，腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)逐步在國(guó)內(nèi)外開展[1]。目前，國(guó)內(nèi)開展的例數(shù)越來越多，但很多問題仍處于探索階段[2]。分析2010年1月～2013年12月開展的50例腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的臨床療效，總結(jié)治療體會(huì)，進(jìn)一步提供相關(guān)臨床證據(jù)，不斷優(yōu)化手術(shù)方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2010年1月～2013年12月經(jīng)胃鏡檢查及病理檢查確診為胃癌的患者50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①無胃周圍組織器官侵犯。②MRI顯示腫瘤直徑＜6 cm。③身體狀況可耐受腹腔鏡手術(shù)。男28例，女22例，平均年齡（52.1±6.3）歲，腫瘤平均直徑4.0 cm。腫瘤位于胃竇者32例，胃體8例，賁門10例。2例并發(fā)幽門梗阻。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療方法：腹腔鏡輔助胃癌根治手術(shù)均由我院同一組手術(shù)人員完成。氣管插管全身麻醉，術(shù)前準(zhǔn)備工作同常規(guī)開腹手術(shù)，參考腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2007版）[3]。沿患者臍下緣切口刺入氣腹針建立氣腹，置入10 mm Trocar并作為觀察孔，腹腔鏡從觀察孔進(jìn)入并全面探查，明確腫瘤位置及是否侵及漿膜。在左腋前線肋緣置入12 mm Trocar并作為主操作孔，另外，在左鎖骨中線平臍、右鎖骨中線平臍及右腋前線肋緣下2 cm處分別置入5 mm Trocar并作為輔操作孔。遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)：該術(shù)適用胃角部及胃竇部腫瘤。探查腹腔，超聲刀從左向右至結(jié)腸肝曲分離大網(wǎng)膜，進(jìn)入橫結(jié)腸系膜前后葉間隙，使胃網(wǎng)膜右血管暴露，清除此處的幽門下（第6組）淋巴結(jié)；胰腺背膜至胰腺上緣分離，切開膽總管內(nèi)側(cè)小網(wǎng)膜，清除肝固有動(dòng)脈周圍（12a）、肝十二指腸韌帶內(nèi)門靜脈（12v）的淋巴結(jié)；肝總動(dòng)脈暴露，清除周圍淋巴結(jié)（第8組），胃左血管暴露，鈦夾后切斷后清除胃左動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（第7組）；而后暴露并清除脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（第11組）；暴露賁門右側(cè)，清除賁門右（第1組）、胃小彎（第3組）淋巴結(jié)；上腹正中切口（5 cm）并將胃提出腹腔，常規(guī)清理其周圍組織后做胃切除及相應(yīng)吻合，腹腔置引流管。全胃癌根治術(shù)：該術(shù)適用胃底部及賁門部腫瘤。暴露食管：切斷左三角韌帶，左肝牽向右側(cè)，打開膈肌并在膈肌腳的中下部充分切斷兩側(cè)膈肌腳，注意避免損傷胸膜，將胸膜繼續(xù)向兩側(cè)推開。腫瘤上方食管置牽引線并向下牽引，繼續(xù)充分游離食管以保證足夠的切緣。而后探查及清掃同遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。

1.2.2 臨床觀察指標(biāo)及隨訪：手術(shù)過程相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后住院時(shí)間（患者出院標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)傷口基本恢復(fù)，進(jìn)食和排便基本正常，生活可簡(jiǎn)單自理）；手術(shù)療效指標(biāo)包括胃或（和）食管切緣、清掃淋巴結(jié)的總數(shù)；術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，定期進(jìn)行腹部B超或CT或胃鏡檢查，病理檢查等，明確復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 胃癌根治術(shù)手術(shù)情況：我院成功完成腔鏡下胃癌根治手術(shù)50例，包括遠(yuǎn)端端胃切除32例，全胃切除18例。50例患者腹腔鏡手術(shù)所用手術(shù)時(shí)間、失血量及住院時(shí)間等情況見表1。

表1 胃癌根治術(shù)不同方式手術(shù)結(jié)果（±s）

表1 胃癌根治術(shù)不同方式手術(shù)結(jié)果（±s）

手術(shù)方式 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 失血量（ml） 住院時(shí)間（d）遠(yuǎn)端胃切除 32140.4±30. 9180± 4018±3全胃切除 18178.6±35. 6280± 7017±5

2.2 胃癌根治術(shù)結(jié)果：病理結(jié)果顯示手術(shù)后患者上下切緣均無腫瘤殘余，手術(shù)切下腫塊大小、腫瘤侵入深度見表2。術(shù)后并發(fā)癥包括2例淋巴漏，后經(jīng)引流拔管后治愈；2例患者發(fā)生肺部感染，經(jīng)抗生素治療治愈。

表2 胃癌根治術(shù)不同方式病理結(jié)果

2.3 胃癌根治術(shù)術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，平均14.3個(gè)月?；颊哂?例復(fù)發(fā)，均為血源性轉(zhuǎn)移至肝臟復(fù)發(fā)類型，復(fù)發(fā)率為6%（3/50）；患者2例死亡，死亡率為4%（2/50）。

3 討論

隨著腹腔鏡在臨床上的不斷探索與應(yīng)用，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)因其損傷小，痛苦少，出血少優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)逐漸應(yīng)用到外科的各個(gè)領(lǐng)域。目前，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者將腹腔鏡應(yīng)用于早期胃癌治療的報(bào)道也逐漸增多[4-6]。而對(duì)于能否應(yīng)用腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌一直以來是一個(gè)存在爭(zhēng)議的問題。近年，腹腔鏡胃癌根治術(shù)被發(fā)現(xiàn)對(duì)胃局部病灶以及進(jìn)展期胃癌也有一定療效[7]。胃癌根治性切除的關(guān)鍵是淋巴結(jié)徹底清掃，然而胃癌浸潤(rùn)深度的增加導(dǎo)致胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增加，如何掌握進(jìn)展期胃癌的手術(shù)適應(yīng)證醫(yī)療界意見不一[8]。因此，腹腔鏡根治術(shù)需要經(jīng)過臨床的不斷應(yīng)用與研究予以完善以取得較好的療效。

本組胃癌治療中，對(duì)50例患者成功實(shí)施了腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療，根據(jù)不同病癥采用了遠(yuǎn)端胃切除，全胃切除，并對(duì)行了徹底地淋巴結(jié)清掃。整個(gè)手術(shù)過程手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)過程患者失血量較少、患者住院時(shí)間少，成功清理了侵入黏膜下、肌層以及漿膜層的腫瘤組織。術(shù)后并發(fā)癥中僅有2例淋巴漏及2例肺部感染，經(jīng)治療痊愈。術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，僅有2例復(fù)發(fā)與2例死亡?？偟膩碚f，本次腹腔鏡胃癌根治術(shù)取得了較好的臨床療效。

綜上所述，腹腔鏡具有圖像放大效應(yīng)，術(shù)者可對(duì)血管、神經(jīng)及淋巴結(jié)的辨識(shí)更加精確，容易進(jìn)行顯微操作。腹腔鏡胃癌根治術(shù)在胃癌治療中取得良好的臨床療效，并且創(chuàng)傷小、失血少、住院時(shí)間短，然而該手術(shù)的不斷完善還需要臨床上進(jìn)一步地推廣應(yīng)用與研究。

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