郭君麗，高 立

(寶雞市婦幼保健院，陜西寶雞721000)

宮腔粘連(IUA)指宮腔、宮頸管因?qū)m腔手術(shù)操作或因繼發(fā)感染造成腔壁相互粘連，引起少經(jīng)、閉經(jīng)、流產(chǎn)、周期性腹痛和不孕等［1～4］。治療 IUA 的方法有多種，但治療后復發(fā)率極高，重度IUA患者尤為顯著。預防IUA形成及宮腔鏡宮腔粘連電切術(shù)(TCRA)后再形成顯得尤其重要。2012年7月～2013年7月，我們觀察了宮腔粘連子宮內(nèi)膜組織中轉(zhuǎn)化生長因子 β1(TGF-β1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)及核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)的表達變化，探討IUA的形成機制，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年7月～2013年7月因IUA在我院行TCRA的患者60例(觀察組)，年齡19～35(28.35±4.15)歲;其中閉經(jīng) 12例，月經(jīng)減少 31例，繼發(fā)不孕17例。均符合IUA的診斷標準［3］，輕中度粘連30例、重度粘連30例。同期其他原因就診的非 IUA患者30例(對照組)，年齡23～35(27.52±4.10)歲;其中子宮縱隔6 例，功能失調(diào)性子宮出血6例，黏膜下子宮肌瘤7例，子宮內(nèi)膜息肉11例。術(shù)前3個月內(nèi)均未使用激素類藥物或使用宮內(nèi)節(jié)育器，均無婦科內(nèi)分泌疾病。兩組病例手術(shù)時間均選擇于卵泡期。兩組一般資料有可比性。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前晚10點宮頸放置海藻擴張棒以軟化宮頸，如宮頸堅韌、粘連及萎縮致宮頸擴張棒難以插入，于手術(shù)當日晨6點口服米索前列醇400 μg擴張宮頸。采用硬膜外麻醉，B超監(jiān)護下手術(shù)。行TCRA時用針狀電極劃開宮頸及宮腔粘連帶，術(shù)畢宮腔基本恢復正常形態(tài)。術(shù)后常規(guī)放置IUD 3個月，抗生素預防感染3～5 d，并行人工周期治療3個月，月經(jīng)來潮后復查宮腔鏡。

1.3 子宮內(nèi)膜組織 TGF-β1、NF-κB、MMP-9 表達測定 觀察組于術(shù)中取適量粘連組織表面的子宮內(nèi)膜，對照組切取適量子宮黏膜組織，生理鹽水沖洗干凈后甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，連續(xù)切片，采用免疫組化 SP 法檢測 TGF-β1、NF-κB 及 MMP-9。顯微鏡(400×)下觀察切片，每個切片選擇5個高倍鏡視野，每個視野計數(shù)100個細胞，根據(jù)染色強度及陽性細胞百分比判定結(jié)果。染色強度:基本無著色為0分，淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分;陽性細胞百分比:≤5%為0分，6～25%為1分，26～50%為2分，＞50%為3分。兩項評分乘積≤1分為陰性(-)，2～3分為弱陽性(+)，4～6分為中度陽性(++)，＞6分為強陽性(+++)，+～+++為表達陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5軟件，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組子宮內(nèi)膜組織中TGF-β1和NF-κB表達高于對照組，其中重度粘連者高于輕中度粘連者(P均＜0.05);觀察組子宮內(nèi)膜組織中MMP-9的表達低于對照組，其中重度粘連者低于輕中度粘連者(P均 ＜0.05)。見表 1。

3 討論

IUA是子宮內(nèi)膜基底層受損后纖維蛋白原滲出、結(jié)締組織異常增生造成的［7］。劉秀玲等［8］研究認為，子宮內(nèi)膜受損后，增生的結(jié)締組織是由于細胞外基質(zhì)(ECM)的生成與降解平衡被打破，導致ECM在創(chuàng)傷組織上積聚所致。

表1 兩組子宮內(nèi)膜組織中TGF-β1、MMP-9及NF-κB表達比較［例(%)］

TGF-β1是最有潛能的纖維原性細胞因子，在纖維化病變中發(fā)揮重要作用［9］。許多研究表明［10］，阻斷TGF-β1的活性可減輕肝、腎、肺等組織纖維化程度。文獻報道［11］，在病理條件下，TGF-β1通過與成纖維細胞膜上的特異性受體結(jié)合，刺激ECM合成，誘導合成基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子(TIMP)和纖溶酶原活化因子(PAI-1)，抑制MMP的表達，使ECM合成和降解紊亂，導致ECM沉積。

MMP-9是一組能降解ECM成分的主要水解酶。在生理條件下，MMP-9以酶原的形式從胞內(nèi)分泌到胞外，經(jīng)過一系列酶解過程被激活［12］，但在酶解過程中，其活性受非特異性和特異性抑制劑的抑制。TGF-β1為MMP-9重要的非特異性抑制劑，通過改變空間構(gòu)象，阻斷底物與其活性中心結(jié)合，抑制MMP-9活性，從而促進ECM合成。

NF-κB是一種具有多向調(diào)節(jié)功能的轉(zhuǎn)錄因子，TGF-β1和 MMP-9均為 NF-κB的靶基因。由于TGF-β1活化因子組織轉(zhuǎn)谷氨酰氨酶基因的啟動子中含有 NF-κB的結(jié)合位點，因而 NF-κB可促進TGF-β1的表達。張金子等［13］報道，胃癌組織中TGF-β1和 NF-κB 的表達呈正相關(guān)關(guān)系，提示 NF-κB可能在介導TGF-β1表達或活化中起一定作用。已有研究證實，NF-κB能與MMP-9的啟動子結(jié)合，增強其啟動子的活性，上調(diào)MMP-9表達［14］，從而加速ECM降解，減少粘連發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，IUA患者粘連子宮內(nèi)膜組織中 TGF-β1、NF-κB 呈高表達，且重度粘連者高于輕中度粘連患者，提示 TGF-β1、NF-κB 的過度表達與IUA關(guān)系密切，可能使受損后的子宮內(nèi)膜在修復過程中ECM異常增多、沉積，成纖維細胞過度增生。我們還發(fā)現(xiàn)，觀察組粘連子宮內(nèi)膜組織中MMP-9表達低于對照組，且重度粘連者低于輕中度粘連者。推測 在 TGF-β1、NF-κB 均高 表 達時，TGF-β1對MMP-9生成的抑制作用大于NF-κB對MMP-9生成的促進作用?？赡苁怯捎赥GF-β1過度表達占據(jù)大量NF-κB結(jié)合位點，剩余小部分 NF-κB與 MMP-9啟動子結(jié)合，上調(diào)MMP-9，相互間作用效果懸殊，打破了ECM合成與降解平衡，使ECM大量沉積，抑制正常內(nèi)膜生長，導致粘連形成。

本研究表明，IUA子宮內(nèi)膜組織中TGF-β1、NF-κB高表達，MMP-9低表達，三者可能參與了IUA的形成。未來有望研制出TGF-β1活性抑制劑，阻斷其與NF-κB和MMP-9之間的相關(guān)環(huán)節(jié)，增強NF-κB對MMP-9表達的上調(diào)作用，從而預防IUA形成及術(shù)后再發(fā)。

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