高迎春，趙平，賀利平，蔣鵬， 龍德勇，喻榮輝

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床常見的心律失常之一，尤其多見于老年人。其主要危害是并發(fā)卒中和心衰。治療房顫的目標(biāo)應(yīng)是恢復(fù)竇性心律。導(dǎo)管消融治療房顫，隨著技術(shù)的成熟和器械的改善，尤其是使用三維標(biāo)測(cè)下的肺靜脈電隔離左房?jī)?nèi)線消融，操作成功率近年來(lái)顯著提高。但研究報(bào)道的隨訪時(shí)間多數(shù)較短，長(zhǎng)期療效尚待明確。內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科從2009年開展CARTO指導(dǎo)下的房顫射頻消融，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)給予報(bào)道。

1 方法

1.1 一般資料 所有患者均來(lái)自內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院所在的行政區(qū)。1例患者因術(shù)前經(jīng)食道超聲顯示左房血栓形成而排除。連續(xù)入組陣發(fā)性房顫26例，病程4～15個(gè)月。男性18例，女性8例；年齡30～78歲，平均62.1±10.7歲。同時(shí)配對(duì)入選陣發(fā)性房顫患者26例，組成對(duì)照組，給予藥物治療。配對(duì)患者在年齡、房顫病程、合并的心血管病方面相匹配。其中合并糖尿病3例，冠心病6例，原發(fā)性高血壓5例。心彩超顯示左房前后徑均小于45 mm。左室射血分?jǐn)?shù)均大于50%。入選患者無(wú)①高血壓心臟?。虎谛呐K瓣膜??；③心力衰竭；④心肌病，如肥厚性心肌病、擴(kuò)張性心肌病；⑤縮窄性心包炎；⑥肺源性心臟病。

1.2 消融與臨床處理方法 常規(guī)消毒鋪單，1%利多卡因局部麻醉，穿刺左側(cè)股靜脈，置入四極冠狀竇電極。穿刺右側(cè)股靜脈送入Swarts鞘。成功穿刺房間隔后，鞘管內(nèi)注射肝素5000 U抗凝，之后每1 h追加肝素1000 U。依次行左、右肺靜脈造影。 送冷鹽水灌注消融導(dǎo)管入左心房，在CARTO XP系統(tǒng)指導(dǎo)下左心房采樣取點(diǎn)，構(gòu)建左心房三維模型。在左右肺靜脈口前庭行環(huán)肺靜脈線性消融。預(yù)設(shè)溫度43℃，預(yù)設(shè)功率40 W。消融時(shí)持續(xù)注射肝素鹽水17 ml/min，放電間歇時(shí)2 ml/min。采用環(huán)狀電極驗(yàn)證肺靜脈電隔離。肺靜脈電隔離成功后，如果房顫仍持續(xù)，則行體外200 J 同步電復(fù)律。術(shù)前3-5 d開始皮下注射低分子肝素5000 U，1/12 h，術(shù)前12 h停用。術(shù)前3 d查食道心臟超聲顯示無(wú)左心房血栓。術(shù)后次日給予低分子肝素皮下注射，同時(shí)開始口服華法林。二者重疊使用3～5 d。監(jiān)測(cè)維持INR在2.0左右時(shí)停用低分子肝素?；颊叱鲈汉罂诜返馔⑷A法林3個(gè)月。監(jiān)測(cè)INR，維持在1.8～3.0之間。3個(gè)月之后若患者無(wú)房性快速心律失常發(fā)作，停用華法林、胺碘酮。配對(duì)患者根據(jù)危險(xiǎn)分層及患者意愿給予華法林。個(gè)體化使用抗心律失常藥物，包括胺碘酮、心律平、地高辛、β受體阻滯劑。

1.3 隨訪方式 術(shù)后病房遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)48～72 h，第1個(gè)月門診隨訪4次，常規(guī)聽診、監(jiān)測(cè)INR、心電圖檢查1次。3個(gè)月時(shí)門診隨訪1次，常規(guī)聽診，如發(fā)現(xiàn)患者心律異常，給予心電圖檢查。之后每半年電話隨訪，詢問癥狀及就醫(yī)情況。患者出院時(shí)矚其有不適癥狀隨時(shí)與負(fù)責(zé)隨訪醫(yī)師聯(lián)系。配對(duì)患者入選后第1、3個(gè)月隨訪1次，之后每半年電話隨訪。

1.4 隨訪結(jié)果判定 射頻消融組按下列分類判斷治療結(jié)果：一次消融術(shù)后①成功：術(shù)后3個(gè)月后不使用抗心律失常藥，隨訪無(wú)房顫、房撲及房速發(fā)作；②有效：術(shù)后有房顫發(fā)生，但發(fā)作負(fù)荷明顯減少，癥狀減輕，使用抗心律失常藥物無(wú)房顫、房撲及房速發(fā)作；③失敗：術(shù)后3個(gè)月后仍有房顫頻繁發(fā)作，與術(shù)前比較無(wú)改善。

藥物治療組按下列分類判斷治療結(jié)果：①成功：服用抗心律失常藥物，無(wú)房顫發(fā)生；②有效：服藥后有房顫發(fā)生，但發(fā)作次數(shù)明顯減少，癥狀減輕；③失敗：3個(gè)月仍有房顫頻繁發(fā)作，或成為慢性持續(xù)性房顫。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

消融組與對(duì)照組比較，平均左房徑無(wú)差異（36.6±3.4 mm vs. 37.0±3.7 mm，P=0.67），平均左室射血分?jǐn)?shù)無(wú)差異（56.9±3.5% vs. 57.4±3.7%，P=0.62）。消融組26例患者中8例術(shù)中房顫發(fā)作，消融終止。初期入組的7例患者，術(shù)中完成消融后行心內(nèi)電生理檢查未誘發(fā)房顫。所有患者心內(nèi)環(huán)狀電極標(biāo)測(cè)顯示肺靜脈電位消失。1例患者術(shù)后48 h出現(xiàn)短陣房顫，發(fā)作終止時(shí)伴3 s的竇性停搏。之后該現(xiàn)象消失。1例術(shù)前表現(xiàn)快慢綜合征，曾有2次黑曚發(fā)作。術(shù)后連續(xù)心電監(jiān)測(cè)48 h無(wú)竇停及其他緩慢性心律失常。消融后長(zhǎng)期隨訪無(wú)再發(fā)黑曚。全組隨訪13～50個(gè)月，平均隨訪28.7個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)有癥狀的房顫復(fù)發(fā)12例，復(fù)發(fā)率46%。3個(gè)月后隨訪房顫復(fù)發(fā)4例，其中1例藥物治療后發(fā)作減少，出現(xiàn)持續(xù)房速3例?？焖俜啃孕穆墒С?fù)發(fā)率26.9%。1例78歲患者，術(shù)后16個(gè)月房顫復(fù)發(fā)接受第2次消融，第2次消融1年后出現(xiàn)房速，采用藥物治療，3個(gè)月后恢復(fù)竇性心律。所有患者未發(fā)生消融操作相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)照組患者7例進(jìn)展為慢性持續(xù)性房顫，占比26.9%。10例反復(fù)發(fā)作并房顫負(fù)荷增加，占比38.5%。6例發(fā)作逐漸減少至偶發(fā)，3例無(wú)發(fā)作。兩組治療效果見表1。

表1 消融組與對(duì)照組治療效果比較

3 討論

房顫是臨床上最常見的快速性心律失常之一。主要危害是腦栓塞。我國(guó)房顫患者并發(fā)腦栓寒的發(fā)生情況與國(guó)外類似。馬長(zhǎng)生等[1]對(duì)北京地區(qū)611例非瓣膜病房顫患者在非抗凝狀態(tài)下缺血性腦卒中的發(fā)生率及其影響因素進(jìn)行3～12（6.8±4.0）年的隨訪，結(jié)果提示：在平均70歲的非瓣膜病房顫患者中，缺血性腦卒中的發(fā)生率為5.3%。既往的研究顯示腦栓塞的發(fā)生與并存的危險(xiǎn)因素有關(guān)[2]。最近有研究者使用植入性器械（如永久起搏器）記錄心房高頻事件，發(fā)現(xiàn)高房顫負(fù)荷患者（＞5.5 h/24 h）比無(wú)或低房顫負(fù)荷患者（＜5.5 h/24 h）的年腦卒中與栓塞發(fā)生率高1倍以上（2.4%和1.1%），房顫負(fù)荷與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[3]。

房顫的自然病程呈現(xiàn)進(jìn)行性，常發(fā)作逐漸頻繁，由陣發(fā)性向持續(xù)性轉(zhuǎn)變。房顫的發(fā)生能改變心房原有的電學(xué)和組織學(xué)特性，稱為心房重構(gòu)。心房重構(gòu)使顫動(dòng)波維持穩(wěn)定或終止后很快復(fù)發(fā)。本研究對(duì)照組雖采用藥物治療，仍有65%的患者發(fā)作負(fù)荷增加。顯示藥物治療效果較差。

房顫的治療有節(jié)律控制和室率控制兩種策略，孰優(yōu)孰劣爭(zhēng)論了十多年[4]。但是維持竇性心律的益處顯而易見。問題的關(guān)鍵是能否有一種安全有效的，使患者長(zhǎng)期維持竇性心律的方法。房顫射頻消融技術(shù)的改進(jìn)為實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)提供了一種可行的手段。和藥物治療相比，導(dǎo)管消融最大的優(yōu)勢(shì)是可能將房顫根治[5,6]。導(dǎo)管消融治療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：肺靜脈狹窄、快速性房性心律失常、心房食管瘺、心臟壓塞、栓塞等[5]，隨著消融技術(shù)的進(jìn)步，并發(fā)癥在逐漸減少。

環(huán)肺靜脈電隔離是主要是消融方法，尤其對(duì)于陣發(fā)性房顫。這源于對(duì)陣發(fā)性房顫電生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)，即肺靜脈內(nèi)含有起搏細(xì)胞，可自發(fā)產(chǎn)生電活動(dòng)，這些電活動(dòng)可以以很快的頻率傳人心房并驅(qū)動(dòng)心房的電活動(dòng)，在某些特定情況下便形成房顫。這是房顫發(fā)生的重要始動(dòng)機(jī)制。而在此基礎(chǔ)上開展的射頻消融治療，近年來(lái)成功率不斷提高，目前已成為治療房顫的重要策略[7]。

本研究采用了CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈電隔離。結(jié)果提示，對(duì)于陣發(fā)性房顫，經(jīng)導(dǎo)管三維（CARTO）標(biāo)測(cè)下環(huán)肺靜脈前庭射頻消融電隔離術(shù)可有效治療陣發(fā)性房顫，經(jīng)較長(zhǎng)期隨訪，顯示其成功率可達(dá)到73%，而配對(duì)的對(duì)照組藥物治療的成功率只有11.5%。本研究中無(wú)手術(shù)相關(guān)的死亡、卒中、肺靜脈狹窄、心臟壓塞及心房- 食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示CARTO 指導(dǎo)下肺靜脈前庭射頻消融術(shù)是一種安全有效的方法，具有成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，療效優(yōu)于藥物治療的優(yōu)點(diǎn)。樣本量小、隨訪期尚短是本研究的不足。

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