隋輝，馬麗媛，劉明波，王文

心血管疾病已成為我國(guó)居民的首位死因[1]。高血壓位居心血管疾病首位，動(dòng)脈血壓持續(xù)升高導(dǎo)致動(dòng)脈血管病變。近年來，高血壓血管病變的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估逐步受到重視。2006年，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)提出了將血管疾病、高血壓和預(yù)防（vascular disease-hypertension-prevention，VHP）三者作為一個(gè)整體來對(duì)待的VHP概念[2]；2007年，歐洲高血壓指南中首次將血管結(jié)構(gòu)和功能檢測(cè)列為亞臨床靶器官損害的評(píng)估指標(biāo)[3]；《中國(guó)高血壓防治指南2010》也強(qiáng)調(diào)血管病變?cè)谠u(píng)估靶器官損害中的作用，并增加了頸股脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）和踝臂指數(shù)兩項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)[4]。

脈壓可反映大動(dòng)脈的彈性，脈壓增大者大動(dòng)脈僵硬度增加。近年來，研究表明，高血壓患者脈壓增大與腦卒中、心肌梗死和腎臟疾病等具有較強(qiáng)的相關(guān)性，是心腦血管風(fēng)險(xiǎn)和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5,6]。

本研究選取脈壓≥50 mmHg的高血壓患者，旨在調(diào)查此類患者的心血管危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)分層，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）或斑塊、PWV和踝臂指數(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀，以期提高醫(yī)生早期關(guān)注血管風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 在全國(guó)范圍隨機(jī)選取城市醫(yī)院，包括我國(guó)北部、南部和西部的大、中、小城市醫(yī)院，連續(xù)入選符合標(biāo)準(zhǔn)的門診高血壓患者。每家醫(yī)院門診至少完成10例患者調(diào)查。從2011年4月至2012年9月止，共選取96個(gè)城市的709家醫(yī)院參與調(diào)查，連續(xù)入選符合條件的高血壓患者36259例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①新診斷或未使用降壓藥的原發(fā)性高血壓患者；②年齡＞18歲；③脈壓≥50mmHg；④知情同意并愿意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②孕婦或哺乳期婦女；③瓣膜性心臟疾?。虎車?yán)重肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂、慢性心力衰竭等嚴(yán)重疾??；⑤不同意參加研究或簽署知情同意書者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 項(xiàng)目開始前由項(xiàng)目協(xié)作中心制定調(diào)查表，集中培訓(xùn)參與調(diào)查的醫(yī)生，講解調(diào)查方案。每家醫(yī)院的醫(yī)生按就診順序連續(xù)選擇符合入選條件的新診斷或未使用過降壓藥的高血壓患者，填寫調(diào)查表。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查內(nèi)容包括：年齡、性別、吸煙與否，是否做過IMT、PWV和踝臂指數(shù)檢查及結(jié)果。詢問病史，包括心血管?。ü跔顒?dòng)脈性心臟病、心力衰竭、心肌梗死和外周血管病）、腦血管病、腎臟病、糖尿病。測(cè)量血壓，測(cè)量方法參照《中國(guó)高血壓防治指南2010》[4]：測(cè)量2次，每次間隔1 min，記錄2次測(cè)量的平均值；如果2次測(cè)量的收縮壓或舒張壓相差＞5 mmHg（1mmHg=0.133kPa），應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值。測(cè)量身高、體重、腰圍（直立時(shí)繞腋中線肋緣至髂前上棘中點(diǎn)水平一圈）。體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高（m2）。吸煙的定義為現(xiàn)在吸煙，平均每天吸煙1支以上，且連續(xù)6個(gè)月以上。

1.2.3 分層和診斷標(biāo)準(zhǔn) 心血管危險(xiǎn)分層按照《中國(guó)高血壓防治指南2010》，根據(jù)患者的血壓水平、危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量、靶器官損害和心血管疾患分為低危、中危、高危和很高危（表1）[4]。危險(xiǎn)因素：年齡（男性＞55歲，女性＞65歲）、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性＜55歲，女性＜65歲），肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2，腰圍男性＞90 cm，女性＞85 cm），缺乏體力活動(dòng)。靶器官損害指：（1）左室肥厚；（2）頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚（IMT≥0.9 mm）或斑塊，動(dòng)脈僵硬度（PWV＞12 m/s）；（3）腎功能受損（血肌酐：男性≥115μmol/L；女性≥107μmol/L；尿微量白蛋白30～300 mg/24 h）。臨床疾患：（1）腦血管病；（2）心臟??；（3）腎臟??；（4）周圍血管?。唬?）視網(wǎng)膜病變；（6）糖尿病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：IMT＜0.9 mm為正常，≥0.9 mm和粥樣斑塊為異常；PWV≤12 ms為正常，＞12 ms為異常；踝臂指數(shù)＞0.9為正常，≤0.9為異常。按脈壓每增加10 mmHg分層，分成脈壓50～60 mmHg，60～70 mmHg，≥70 mmHg三層。

1.2.4 數(shù)據(jù)核查 參與調(diào)查的醫(yī)生填寫調(diào)查表，交到項(xiàng)目管理組。項(xiàng)目檢查組專人檢查數(shù)據(jù)，電話詢問患者本人并抽查部分醫(yī)院以核實(shí)數(shù)據(jù)，以確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查表由項(xiàng)目管理組專人錄入，采用SAS 8.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 符合入選條件的36259例高血壓患者，收集到調(diào)查表35681份，男性18501份，女性17180份，應(yīng)答率為98.4%?；咎卣饕姳?。其中34858例患者資料進(jìn)行了心血管危險(xiǎn)分層，分層結(jié)果見表3。隨著脈壓水平的增高，患者并發(fā)心腦腎疾病的比例呈增高趨勢(shì)，見表4。

2.2 不同危險(xiǎn)分層IMT、PWV和踝臂指數(shù)檢測(cè)情況 患者IMT、PWV和踝臂指數(shù)的檢查率分別為20.7%、8.8%和7.8%，即未做IMT、PWV和踝臂指數(shù)檢查的患者分別為79.3%、91.2%和92.2%。見表5。進(jìn)一步分析，在檢查的患者中，IMT（≥0.9 mm和粥樣斑塊）、PWV（＞12 ms）和踝臂指數(shù)（≤0.9）異常的檢出率分別為65.7%、40.9%和47.4%。IMT、PWV和踝臂指數(shù)異常的檢出率在高?；颊咧蟹謩e為86.8%、68.5%和22.9%，在很高?；颊咧蟹謩e為66.1%、40.2%和48.2%。

表1 高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層

表2 患者一般資料

表3 患者的心血管危險(xiǎn)分層情況（n，%）

表4 不同脈壓水平患者的病史情況（n，%）

2.3 不同脈壓分層IMT、PWV和踝臂指數(shù)檢測(cè)情況 隨著脈壓增加，IMT和PWV異常的檢出率增高。脈壓50～60 mmHg，60～70 mmHg和≥70 mmHg組的IMT異常的檢出率分別是39.3%，66.6%和80.7%；PWV異常的檢出率分別是24.6%，43.0%和59.0%，見表6。

3 討論

大量研究表明，高血壓是心血管病發(fā)生的首位危險(xiǎn)因素，血管壁病變是各種心血管并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)[7]。血管病變?cè)缙诒憩F(xiàn)為動(dòng)脈彈性降低，血壓升高或動(dòng)脈管腔明顯狹窄或閉塞前，動(dòng)脈血管壁已發(fā)生結(jié)構(gòu)和（或）功能改變[8]，大動(dòng)脈和小動(dòng)脈彈性減退[9]，僵硬度增加。

PWV是反應(yīng)動(dòng)脈僵硬度的無創(chuàng)性指標(biāo)，其增快早于血壓變化，正常高值血壓者已出現(xiàn)PWV增快[10]。動(dòng)脈彈性降低、僵硬度升高增加高血壓和各種并發(fā)癥的發(fā)生，PWV是高血壓發(fā)病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[9]，也是心腦血管事件獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[11]。鹿特丹心臟研究中心對(duì)2835例健康個(gè)體隨訪研究，發(fā)現(xiàn)心血管事件的發(fā)生率隨PWV的增加而增加[12]。

IMT和踝臂指數(shù)均為動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)，亦是心血管事件發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)。動(dòng)脈粥樣硬化早期IMT增厚，隨著IMT增加，冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)性也增加。踝臂指數(shù)≤0.9的患者冠心病及心腦血管事件的發(fā)生率均增加[13,14]。

本研究入選脈壓≥50 mmHg的高血壓患者，多為中老年，并根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》進(jìn)行了心血管危險(xiǎn)分層分析，高危和很高危占63.0%。入選的患者中，心血管病史7283例（20.4%），腦血管病史4037例（11.3%），腎臟病史2380例（6.7%）。本研究中，雖然IMT、PWV和踝臂指數(shù)的檢查率很低，分別只有20.7%、8.8%和7.8%，但脈壓差越大，IMT和PWV異常的檢出率越高。動(dòng)脈僵硬度的增加與年齡、血壓、血壓變異性、心率、血糖、血脂和吸煙密切相關(guān)[15-18]。積極治療可以改善、逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化[19-23]。使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣拮抗劑降壓治療[21,22]、他汀類藥物的調(diào)脂治療[23-25]、戒煙等措施均可以降低PWV。提示，在臨床上對(duì)高血壓患者進(jìn)行降壓治療時(shí)，除考慮藥物的降壓效果外，同時(shí)還應(yīng)注意對(duì)血管病變的早期關(guān)注，通過綜合干預(yù)來維護(hù)血管健康。

表5 不同危險(xiǎn)分層患者的IMT、PWV和踝臂指數(shù)的檢查情況

表6 不同脈壓水平IMT、PWV和踝臂指數(shù)檢測(cè)情況

調(diào)查中IMT、PWV和踝臂指數(shù)的檢查率很低，檢查率低的原因可能是醫(yī)生和患者更多地關(guān)注血壓水平，而忽視對(duì)血管病變的評(píng)估和干預(yù)。應(yīng)該大力加強(qiáng)這方面知識(shí)的普及和宣傳，使更多的醫(yī)生和患者重視血管功能和結(jié)構(gòu)的監(jiān)測(cè)。早期發(fā)現(xiàn)和整體干預(yù)血管病變，是降低各種心血管事件的根本措施。目前動(dòng)脈病變的檢測(cè)操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)，但使用率極低，亟待全面普及和推廣。

[1] 衛(wèi)生部心血管病防治研究中心. 中國(guó)心血管病報(bào)告2012[M]. 北京:中國(guó)大百科全書出版社. 2012:115.

[2] Smith SC Jr,Allen J,Blair SN,et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute[J]. Am Coll Cardiol,2006,47(10):2130-9.

[3] Mancia G,De Backer G,Dominiczak A,et al. Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology(ESC)[J]. Eur Heart J,2007,28(12):1462-536.

[4] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 《中國(guó)高血壓防治指南2010》[J]. 中華高血壓雜志,2011,19(8):701-43.

[5] Franklin SS,Khan SA,Wong ND,et al. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart diseases? The Framingham Heart Study[J]. Circulation,1999,100(4):354-60.

[6] Blaeher J,Staessen JA,Girerd X,et al. Pulse pressure not mean pressure determines cardiovascular risk in older hypertensive patients[J]. Arch Intern Med,2000,l60(8):1085-9.

[7] 張維忠. 動(dòng)脈彈性功能臨床研究的現(xiàn)狀和意義[J]. 中華心血管病雜志,2003,31(4):243-4.

[8] Safar ME,Levy BI,Struijker Boudier H. Current perspectives on arterial stiffness and pulse pressure in hypertension and cardiovascular diseases[J]. Circulation,2003,107(22):2864-9.

[9] Satoh H,Saijo Y,Kishi R,et al. Brachial-ankle pulse wave velocity is an independent predictor of incident hypertension in Japanese normotensive male subjects[J]. Environ Health Prey Med,2011,16(4):217-23.

[10] 潘慧,路方紅,趙穎馨. 血壓正常高值者中心動(dòng)脈壓及其反射波與動(dòng)脈彈性相關(guān)[J]. 中華高血壓雜志,2010,18(8):774-8.

[11] Dernellis J,Panaretou M. Aortic stiffness is an independent predictor of progression to hypertension in nonhypertensive subjects[J]. Hypert ension,2005,45(3):426-31.

[12] Mattace Raso FU,van der Cammen TJ,Hofman A,et al. Arterial stiffness and risk of coronary heart disease and stroke: the Rotterdam Study[J]. Circulation,2006,113(5):657-63.

[13] Norman PE,Eikelboom JW,Hankey GJ. Peripheral arterial disease：prognostic significance and prevention of atherothrombotic complications[J]. Med J Aust,2004,181(3):150-4.

[14] Ankle Brachial Index Collaboration,Fowkes FG,Murray GD,et al.Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis[J].JAMA,2008,300(2):197-208.

[15] Berenson GS,Srinivasan SR,Bao W,et al. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study[J]. N Engl J Med,1998,338(23):1650-6.

[16] 岳曉軍,江朝強(qiáng),林大慶,等. 健康中老年人血壓與踝臂脈搏波傳導(dǎo)速度[J]. 中華高血壓雜志,2009,17(12):1073-7.

[17] 方向陽,吳金玲,牛紅育,等. 老年高血壓患者動(dòng)脈僵硬度的影響因素[J]. 中華高血壓雜志,2009,17(8):716-9.

[18] 蔡凱愉,張維忠,邱惠麗,等. 影響動(dòng)脈彈性功能的臨床因素分析[J]. 中華心血管病雜志,2007,35(3):237-40.

[19] Martin-Ventura JL,Tunon J,Duran MC,et al. Vascular protection of dual therapy (atorvastatin-amlodipine) in hypertensive patients[J]. J Am Soc Nephrel,2006,17(12 Suppl 3):S189-91.

[20] Asmar RG,London GM,O'Rourke ME,et al. Improvement in blood pressure,arterial stiffness and wave reflections with a very-lowdose perindopril/indapamide combination in hypertensive patient:a comparison with atenolol[J]. Hypertens,2001,38(4):922-6.

[21] Van Bortel LM,Struijker-Boudier HA. Pulse pressure, arterial stiffness, and drug treatment of hypertension[J]. Hypertens,2001,38(4):914-21.

[22] 孫尚文,路方紅,孫穎,等. 以鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓對(duì)高血壓患者中心動(dòng)脈壓和脈搏波傳導(dǎo)速度的對(duì)比研究[J]. 中華高血壓雜志,2012,20(3):256-9.

[23] Leibovitz E,Hazanov N,Zlindichman R. Treatment with atorvastatin improves small artery compliance in patients with severe hypercholesterolemia[J]. Am J Hypertens,2001,14(1l pt 1):1096-8.

[24] 曾祥廣,孔月瓊,黃紅謙,等. 瑞舒伐他汀鈣治療高膽固醇血癥的有效性與安全性研究[J].中國(guó)醫(yī)藥,2013,8(10):1388-9.

[25] 張萱,衣桂燕,丁桂香,等. 瑞舒伐他汀對(duì)頸動(dòng)脈硬化患者血脂及頸動(dòng)脈斑塊的作用[J]. 中國(guó)醫(yī)藥,2013,8(4):436-7.