張英輝

卒中后抑郁(PSD)是腦血管病的常見并發(fā)癥，腦卒中后第1年內(nèi)PSD 患病率為20%-30%，發(fā)病高峰在腦卒中后6月內(nèi)［1］，PSD 的存在延緩了患者神經(jīng)功能的康復(fù)，降低了患者的生活質(zhì)量，嚴重時可能會導(dǎo)致患者自殺。認知療法對心理素質(zhì)不良者進行預(yù)防干預(yù)，有助于降低患者焦慮、抑郁等負性情緒的發(fā)生和嚴重程度，幫助個體度過危機［2］，有利于疾病的治療和降低疾病的復(fù)發(fā)。但認知療法用于PSD 的研究較少，本文從認知療法對患者抑郁癥狀和生活質(zhì)量影響的角度，來了解其對PSD 的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年2月-2014年2月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的患者84例?；颊呓?jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實為腦梗死，符合《各類腦血管病診斷要點》，抑郁診斷符合中國精神障礙診斷和分類標準第3 版(CCMD-3)，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分(17 項)≥17 分。排除有精神疾病史、失語、意識障礙等，排除合并其他嚴重軀體疾病，入組前2 周未服用抗抑郁藥物。84例患者隨機分為研究組(抗抑郁藥+認知治療)和對照組(單純抗抑郁藥)，每組各42例，研究組脫落6例，共36例完成研究，其中男21例，女15例，平均年齡(58.44±7.25)歲;對照組脫落8例，34例完成研究，其中男24例，女10例，平均年齡(60.14±8.32)歲。兩組患者脫落原因均為經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院后失訪。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、病情程度、卒中類型及病灶部位等方面經(jīng)統(tǒng)計分析，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 在腦卒中基礎(chǔ)治療方案的基礎(chǔ)上，針對患者的抑郁癥狀，兩組患者均口服鹽酸氟西汀，起始劑量10mg/d，逐漸調(diào)整至治療劑量，每天劑量范圍20～60 mg。單純給予研究組患者進行認知治療，治療內(nèi)容:①建立融洽的信任關(guān)系，了解患者的病情程度，抑郁癥狀的表現(xiàn)等;②與患者一起分析不良情緒的表現(xiàn)，以及可能產(chǎn)生的原因，提供具體的方法校正，使認知接近現(xiàn)實和實際，從而使患者的情感和行為得到相應(yīng)的改變，這種改變主要表現(xiàn)為認知的改變，而非單純的行為改變;③引導(dǎo)患者建立克服各種負性情緒影響的方法，改變其防御機制方面的缺陷。該階段通過辯論中的積極提問，指出不合理的思維方式，啟發(fā)患者自己找出不合理的信念，從而幫助患者重建人格和行為模式;④想象技術(shù)的應(yīng)用。通過想象技術(shù)強化、鞏固、糾正患者不合理的信念，重建合理信念;⑤鼓勵患者參與工娛活動，發(fā)現(xiàn)、鼓勵患者的興趣、愛好，幫助患者建立自信心。加強與患者親屬的交流，鼓勵家庭成員參與干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容采用單獨面談或集中交流的方式進行，每周1～2次，時間一般每次在30 分鐘左右。研究周期為8 周。

療效評定:治療前和治療2、4、8 周末進行HAMD 評分，抗抑郁效果采用治療8 周末與治療前HAMD 減分率評定。HAMD 減分率≥75%，痊愈;≥50%，顯效;≥25%，好轉(zhuǎn);＜25%，無效?？傆行?(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)*100%。生活質(zhì)量評價采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)評定，該量表評定時間為治療前和治療8 周末進行。

1.3 統(tǒng)計處理 采用SPSS 11.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t 檢驗，組間比較為成組t 檢驗，組內(nèi)前后比較為配對t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療8 周末，研究組痊愈7例，顯效10例，好轉(zhuǎn)15例，無效4例，有效率88.89%，對照組痊愈4例，顯效9例，好轉(zhuǎn)10例，無效11例，有效率67.65%，兩組有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.69，P＜0.05)。

2.2 兩組HAMD 評分比較 治療前兩組患者各因子分均無統(tǒng)計學(xué)差異，研究組焦慮/抑郁因子分在治療4 周低于對照組(t=2.37，P＜0.05)，第8 周低于對照組(t=2.56，P＜0.05)。研究組治療第8 周時睡眠障礙因子分低于對照組(t=2.61，P＜0.05)。其余時間點兩組間各因子評分無差異。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 治療前兩組量表各因子評分均無差異。治療后研究組心理功能評分高于對照組(t=4.02，P＜0.01)，社會功能高于對照組(t=3.68，P＜0.01)，見表1。

表1 兩組治療前后GQOLI-74 評分比較(±s)

表1 兩組治療前后GQOLI-74 評分比較(±s)

注:兩組間比較，＊＊P＜0.01

3 討論

腦卒中患者并發(fā)抑郁的原因可能是腦損傷破壞了腦干與皮質(zhì)聯(lián)系的5-羥色胺能神經(jīng)元和腎上腺素能神經(jīng)元及其傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致腦內(nèi)單胺神經(jīng)遞質(zhì)減少而誘發(fā)抑郁，此外也和患者卒中后社會心理因素有關(guān)［3］。臨床癥狀主要表現(xiàn)在工作和興趣減退、自殺、抑郁情緒、阻滯、精神性焦慮等精神方面，但有完整的自知力［4］。抑郁的存在延緩了患者疾病的康復(fù)，甚至導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)。因三環(huán)類抗抑郁藥在心血管方面的副作用較為明顯，易與其他藥物發(fā)生相互作用。目前臨床主要選用新型抗抑郁藥，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)，主要是因此類藥物很少有心血管的副作用，在發(fā)揮抗抑郁的同時，可刺激運動神經(jīng)功能，促進腦組織康復(fù)，有利于癱瘓肢體的功能康復(fù)［5］，有研究顯示預(yù)防性使用也可以防止PSD 的發(fā)生［6］。

本研究中針對患者的抑郁癥狀，兩組患者均選用氟西汀治療，主要是因為在SSRI 類藥物中，氟西汀不僅能改善患者的抑郁癥狀，而且有利于神經(jīng)功能和日常生活能力的康復(fù)［7］。研究組同時給予認知治療，作為心理治療方法，認知療法操作科學(xué)，不排斥藥物的應(yīng)用。認知療法通過使患者認知到自己不合理的信念、思維和信念，通過行為訓(xùn)練，從而改變患者對客觀事件的情緒及行為反應(yīng)，目前常用于促進精神障礙的康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。本研究中以HAMD 減分率來判斷療效，認知治療有助于提高療效，這與以往研究顯示抗抑郁藥結(jié)合認知療法比單純藥物治療起效快，療效更好的結(jié)論相似［8］。本研究HAMD 評分顯示研究組焦慮/抑郁因子分在治療4 周、第8 周低于對照組(P＜0.05)，說明給予認知治療后患者的抑郁/焦慮癥狀改善的更快。卒中患者急性期睡眠障礙臨床多見，睡眠障礙的存在影響了患者的神經(jīng)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量，臨床常需對癥處理，研究組第8 周時睡眠障礙因子分低于對照組(P＜0.05)，可見認知治療對改善患者的睡眠障礙同樣有幫助，這在一定程度上減少了抗失眠藥物的使用，有利于減少患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和藥物依賴。生活質(zhì)量量表顯示治療后患者的心理功能評分和社會功能評分明顯高于對照組，說明研究組患者通過認知治療后具有更積極的心理感受，在記憶力、注意力、自尊等方面得到了較好的改善。這對于降低患者焦慮、抑郁等負性情緒的發(fā)生，促進患者的康復(fù)具有積極的作用。

本研究顯示，認知療法有助于提高患者抑郁癥的療效，減輕患者的抑郁、焦慮情緒，改善患者的睡眠，同時在一定程度上能改善患者的生活質(zhì)量。但因認知療法作為一種心理治療方法，效果與醫(yī)患雙方的信任，配合等因素有關(guān)。且卒中后的康復(fù)是一個長期的過程，持續(xù)性的認知治療很難堅持，因此，長期效果尚需進一步的觀察。

［1］Dafer R M，Rao M，Shareef A，et al.Post stroke depression［J］.Top Stroke Rehabil，2008，15(1):13-21

［2］黃薛冰，張亞林.認知療法新進展［J］.國外醫(yī)學(xué)精神學(xué)分冊，2000，27(2):116-118

［3］張露遠，孫曉江.腦卒中后抑郁［J］.中國老年學(xué)雜志，2008，28(22):2279-2281

［4］付德香.腦卒中后抑郁癥臨床癥狀特征分析［J］.西南軍醫(yī)，2009，11(4):611-612

［5］張勇輝.腦卒中后的藥物治療［J］.天津藥學(xué)，2008，20(4):73-75

［6］許晶，王俊平，劉晶.抗抑郁劑在腦卒中患者中的預(yù)防性應(yīng)用［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2006，2(3):186-186

［7］邱智.氟西汀治療腦卒中后并發(fā)抑郁癥189例臨床分析［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2009，17(8):907-908

［8］蔡效紅，白虎明.米氮平合并認知治療對腦卒中后抑郁的療效對照［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2011，19(9):1037-1038