張雪飛

癌因性疲乏(CRF)是一種由癌癥及其相關(guān)治療、藥物以及其他軀體和心理因素等引起的患者長期緊張和痛苦的、持續(xù)的、主觀的乏力感，與活動(dòng)強(qiáng)度無關(guān)，常伴有功能障礙［1-2］。是癌癥患者最常見的癥狀之一，且起病快、持續(xù)時(shí)間長、不能通過休息或睡眠緩解。CRF 嚴(yán)重影響著患者的心理和生活質(zhì)量，患者極易出現(xiàn)倦怠情緒，喪失治療信心，生活質(zhì)量也隨之下降［3-4］。鑒于此，從2013年1-12月，對我科收治的實(shí)施化(放)療的腫瘤患者，采用聚焦問題模式進(jìn)行干預(yù)，旨在緩解患者的病情，提高生存質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象 本組研究對象100例，均為我科從2013年1-12月間收治且以放療或化療為主要治療手段的不同類型的晚期老年癌癥患者。所有納入病例均符合第10 次國際疾病分類修訂會議(ICD-10)對CRF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，根據(jù)患者的一般情況及病情預(yù)計(jì)均大約接受2個(gè)周期化療或者放療，生存期≥3個(gè)月，神志清、正常溝通交流。其中男67例、女33例，年齡61～82歲，平均70.1歲。喉癌15例，肺癌18例，食管癌17例，胃癌15例，肝癌14例，結(jié)直腸癌11例，膽囊癌6例，前列腺癌3例，乳腺癌1例。上述所有病例對參與該項(xiàng)研究均知情并同意且配合良好。

1.2 聚焦問題模式的實(shí)施 聚焦問題模式指的是幫助患者通過健康教育等途徑而獲得知識信息和應(yīng)對技能(即正面的經(jīng)驗(yàn))，尋求合適的方法和途徑，使自身明顯的或者潛在的健康問題得以解決。該研究的實(shí)施分以下4個(gè)步驟，實(shí)施計(jì)劃并評估結(jié)果。具體內(nèi)容:①明確問題:首先采用護(hù)理程序的方法對患者進(jìn)行全面的評估，然后將評估內(nèi)容歸納分類，對首優(yōu)問題立即解決，中優(yōu)問題重點(diǎn)解決，次優(yōu)問題暫緩解決，并與患者達(dá)成共識;②生成可選擇的解決問題的方案和決策:對此問題，在研究過程中就具體問題與患者進(jìn)行治療性溝通，探討利于問題解決的有利資源以及可行的方法和途徑;③實(shí)施計(jì)劃:該研究具體計(jì)劃實(shí)施的內(nèi)容:a 開展舒適護(hù)理，包括生理舒適、心理舒適、社會舒適、靈魂舒適;b 積極的信息支持:包括各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查的目的、注意事項(xiàng)和結(jié)果以及治療護(hù)理方案的告知、疾病相關(guān)知識的提供、生存期≥5年的案例展示、傳授疾病自我管理和自我護(hù)理的技能;c 開展希望護(hù)理:宣傳世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的“三個(gè)三分之一”，即1/3 的癌癥可以預(yù)防，1/3 的癌癥如能早期發(fā)現(xiàn)可以治愈，1/3 的中晚期癌癥患者經(jīng)過合理的治療可延長生存期;傳授簡單的心理調(diào)整和治療的方法;講述如何對待復(fù)發(fā)和治療過程中的毒副作用［6］;“愉悅因子”輸入［7］;家庭成員的關(guān)心、陪伴，精神和物質(zhì)上的支持;d 開展預(yù)見性護(hù)理:預(yù)見性實(shí)施深吸靜息放松訓(xùn)練控制或者杜絕患者易出現(xiàn)的焦慮、恐懼、抑郁之不良情緒;預(yù)見性實(shí)施“噓、呵、呼、咝、吹、嘻”6 字訣養(yǎng)生操訓(xùn)練，增強(qiáng)患者機(jī)體的正性免疫機(jī)制;實(shí)施中醫(yī)情志干預(yù)，則能夠有效地緩解患者自我感受負(fù)擔(dān)［8］，保持或者促進(jìn)患者的情緒穩(wěn)定，如調(diào)神養(yǎng)生法(靜神法、舒神法、宣泄法)、移神法(靜思轉(zhuǎn)移法、怡情轉(zhuǎn)移法、練形轉(zhuǎn)移法)、養(yǎng)神法(虛靜養(yǎng)神、安心養(yǎng)神、四季養(yǎng)神、固精守神、納氣存神)［9］;利用自我功效理論，培養(yǎng)患者戰(zhàn)勝疾病的信念［10］;應(yīng)用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)保健方法杜絕或者緩解嚴(yán)重的化療毒副作用如捏手指、足部按摩、熱水泡腳、穴位指壓等;餐前保健操訓(xùn)練以促進(jìn)食欲。e 實(shí)施健康教育和心理疏導(dǎo)，糾正錯(cuò)誤的疾病認(rèn)知和不良疾病感知，以減輕患者自我感受負(fù)擔(dān)。f 減輕患者疼痛:止痛方法主要有藥物止痛、物理止痛、針灸與穴位注射止痛、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法;④評估效果:該項(xiàng)研究主要采用癌因性疲乏量表和晚期癌癥患者生命意義量表［11-12］作為評定工具，評價(jià)其實(shí)施效果。具體的評價(jià)方法:即由接受專門培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士將上述2 種評定問卷裝訂成冊，統(tǒng)一指導(dǎo)語并規(guī)定統(tǒng)一測評時(shí)間，讓患者根據(jù)問卷各條目內(nèi)容結(jié)合自身情況，選擇最符合自身情況的條目打勾。排除人為的暗示和誘導(dǎo)，并保證問卷的發(fā)放數(shù)和回收數(shù)等同，問卷的有效率100%。評定的時(shí)間均為實(shí)施該項(xiàng)研究前(即患者入院治療第1d)和研究實(shí)施結(jié)束時(shí)(即3個(gè)月)。

1.3 主要結(jié)局評價(jià)指標(biāo) 重點(diǎn)觀察患者的癌因性疲乏包含的軀體疲乏、情感疲乏、認(rèn)知疲乏3個(gè)維度測評結(jié)果的變化情況;患者生命意義包含的求意義的意志、存在挫折、生命的意義與滿足感、生命控制、苦難承受、死亡接納6個(gè)維度測評結(jié)果的變化。其中①癌因性疲乏量表共15個(gè)條目組成，每一條目均采用1～5 級評分，總分為0～60 分，分?jǐn)?shù)越高表明疲乏癥狀越嚴(yán)重;②晚期癌癥患者生命意義量表共計(jì)28個(gè)條目，每一條目也均采用1～5 級評分，得分越高，生命意義感越高，最后的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均為各維度分。上述兩種評定工具均具有良好的信度和效度。且兩種評定量表最后的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均為各維度分和總分。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 前后2 次采用上述兩種評定工具測評數(shù)據(jù)用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)、相關(guān)分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施聚焦問題模式干預(yù)前后(表格中簡稱“干預(yù)前”和“干預(yù)后”)患者癌因性疲乏各維度測評結(jié)果比較 見表1。干預(yù)后，患者癌因性疲乏各維度得分明顯下降(P 均＜0.01)，具有非常顯著性差異。

2.2 實(shí)施聚焦問題模式干預(yù)前后晚期癌癥患者生命意義量表各維度測評結(jié)果比較 見表2。干預(yù)后癌癥患者生命意義各維度得分明顯提高(P＜0.05 或0.01)，具有顯著性和非常顯著性差異。

表1 干預(yù)前后患者癌因性疲乏各維度測評結(jié)果比較(±s)

表1 干預(yù)前后患者癌因性疲乏各維度測評結(jié)果比較(±s)

表2 干預(yù)前后晚期癌癥患者生命意義量表各維度測評結(jié)果比較(±s)

表2 干預(yù)前后晚期癌癥患者生命意義量表各維度測評結(jié)果比較(±s)

2.3 癌因性疲乏與晚期癌癥患者生命意義相關(guān)分析 見表3。晚期癌癥患者生命意義總分與癌因性疲乏各維度總分之間存在明顯的負(fù)相關(guān)。

表3 癌因性疲乏與晚期癌癥患者生命意義相關(guān)(r)

3 討論

自Haylock和Hard 在1979年提出癌癥患者有癌因性疲乏的研究后，這一現(xiàn)象就引起了眾多學(xué)者的關(guān)注［13］。目前研究發(fā)現(xiàn)90%患者在放療期間會出現(xiàn)疲乏感［14］，而75%～100%的患者在化療期間會產(chǎn)生嚴(yán)重疲乏感［15］。癌因性疲乏的出現(xiàn)，不僅會加重病情，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會降低患者生活質(zhì)量，而這些不良后果又反過來作用于疲乏，導(dǎo)致惡性循環(huán)的發(fā)生［16］。故干預(yù)癌因性疲乏對提高癌癥患者的生命意義具有重要的價(jià)值。

在目前的醫(yī)療技術(shù)下，50%的癌癥病人不能治愈，不可避免地走向臨終期-身體的疼痛使患者感到痛不欲生，同時(shí)即將到來的死亡給病人帶來巨大的心靈痛楚?，F(xiàn)代社會倡導(dǎo)人文關(guān)懷，要求對病人進(jìn)行全面照顧，作為醫(yī)務(wù)工作者不僅要關(guān)注患者軀體疾病，更要關(guān)心其心靈上的痛，讓患者精神上有所寄托，以安然面對死亡。鑒于此，作為生命意義量化的衡量指標(biāo)，晚期癌癥病人生命意義評估體系的應(yīng)用就顯得十分重要。

該項(xiàng)研究結(jié)果顯示，聚焦問題模式干預(yù)后，患者癌因性疲乏各維度得分明顯降低(P 均＜0.01)，晚期癌癥患者生命意義各維度除存在挫折維度得分降低外，其余各維度得分明顯提高，具有顯著性差異。分析其作用機(jī)理，我們認(rèn)為:舒適護(hù)理的開展，促使患者在生理上、心理上、社會功能以及靈魂方面處于相對較好的狀態(tài)，故軀體疲乏、情感疲乏和認(rèn)知疲乏均緩解;積極的信息支持，一方面促使患者接受現(xiàn)實(shí)，另一方面可不同程度地緩解患者的疾病不確定感，并通過掌握疾病自我管理的知識和技能，對疾病能夠積極應(yīng)對，對癌癥所致痛苦能夠承受;希望護(hù)理可以顯著地促進(jìn)心理調(diào)節(jié)，甚至能夠影響到病人的生存［17］。特別是希望護(hù)理措施中的癌癥的“三個(gè)三分之一的宣傳、愉悅因子的輸入、社會支持的獲得等，均從不同角度促使患者擁有自我提升或者從困境中釋放的感覺，故求意義的意志維度得分顯著提高，提示患者追求尋找生命中的意義之意志增強(qiáng);演變成患者通過對過去美好事物的回憶繼而產(chǎn)生一種對未來以相互關(guān)系為基礎(chǔ)的美好的預(yù)期如疾病的康復(fù)，產(chǎn)生自己可以勝任和應(yīng)對疾病痛苦的能力、信心和行為，獲得心理和精神上的滿意度，故生命的意義與滿足感維度得分在干預(yù)后明顯提高;親人的關(guān)心陪伴和支持，可起到良好的緩沖作用，減輕了患者的自我感受負(fù)擔(dān)，更加地激起了患者對“生”的留戀，增強(qiáng)了患者對生活的目的感、意義感的體驗(yàn)，以及對生活中充滿無限的“可能性的感覺”，如能夠坦然面對和承受癌癥所致的身心方面的痛楚，隨著生命目的覺知提高對死亡的接納度，故生命控制和死亡接納維度得分在干預(yù)后明顯提高;預(yù)見性護(hù)理措施的實(shí)施，對患者有可能出現(xiàn)的新的身心方面的健康問題，起到良好的“防患于未然”的作用，一定程度地控制或延緩疾病的進(jìn)展，故存在的挫折維度得分在干預(yù)后顯著降低;健康教育及心理疏導(dǎo)措施的融入，幫助患者對所患疾病樹立正確的認(rèn)知，直接間接地增強(qiáng)治療和護(hù)理的依從性，故生命控制維度得分干預(yù)后明顯提高;最后的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)保健療法和一系列止痛方法的實(shí)施，促使患者因患病手術(shù)、化療、放療、并發(fā)癥的出現(xiàn)和治療等多種因素導(dǎo)致的痛苦經(jīng)歷和感受以及軀體的疲乏狀態(tài)，取而代之的是心理、生理和社會等不同方面舒適程度的增強(qiáng)［18］，故癌因性疲乏總分干預(yù)后降低，晚期癌癥患者生命意義總分于干預(yù)后明顯提高。

對癌癥患者的癌因性疲乏與晚期癌癥患者生命意義進(jìn)行相關(guān)分析，提示二者呈顯著負(fù)相關(guān)。說明癌因性疲乏各維度均可以作為一個(gè)中間變量，影響晚期癌癥患者的生命意義。二者還可以互為因果，對患者的病情起到加重或延緩病情的雙重作用。

總之，癌癥患者的癌因性疲乏的發(fā)生不可避免，且呈多樣化的表現(xiàn)形式。既可以由癌癥本身引起，也可以是癌癥治療的結(jié)果。癌因性疲乏的普遍存在，嚴(yán)重地影響著患者的身心健康、家庭、社會功能，繼而影響患者的整個(gè)生存質(zhì)量，削弱患者的生命意義。通過該項(xiàng)研究說明，實(shí)施聚焦問題模式進(jìn)行干預(yù)，有利于集中解決對患者的身心健康甚至生命威脅最大的首優(yōu)問題，不同程度地緩解癌因性疲乏，提高晚期癌癥患者的生命意義。

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