李洪祥 刁艷云 劉 娜

軀體形式障礙是臨床上常見的精神障礙，患者以軀體不適和疼痛為主要臨床表現(xiàn)，常因多樣化的軀體癥狀首先反復(fù)就診于綜合醫(yī)院各科門診，各種醫(yī)學(xué)檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)生的解釋均不能打消患者的顧慮。目前常用的治療方法除心理治療外，5-HT和NE 再攝取抑制劑為常用藥物，王俊山［1］常雙海［2］等均報道應(yīng)用帕羅西汀治療，孟慶瑞［3］等報道萬拉法新、帕羅西汀、黛力新療效相近，但療效并不十分滿意。特別是對于軀體化疼痛障礙，往往療效出現(xiàn)較慢，或是疼痛消失不徹底。為此，我們用帕羅西汀合并加巴噴丁治療軀體形式障礙并進行了對照研究。

1 對象與方法

1.1 對象 均為2011年2月-2013年2月在淄博市精神衛(wèi)生中心門診和住院的軀體形式障礙患者。入組標準:①由兩位具有主治醫(yī)師以上職稱的精神科專業(yè)醫(yī)師按照CCMD-3一致診斷為軀體形式障礙;②年齡25～60歲;③初中以上文化程度、能配合完成問卷;④治療前2 周未使用抗抑郁藥物及抗精神病藥物;⑤無嚴重相關(guān)軀體疾病、藥物過敏和精神活性物質(zhì)依賴史;⑥排除妊娠期和哺乳期婦女;⑦知情同意;⑧漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24 項≥18 分、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)總分≥14 分、SCL-90 軀體化因子平均分≥1.3 分。共入組90例，按隨機數(shù)字法分為兩組，研究組、對照組各45例，隨訪過程中各組均失訪2例，實際完成86例。研究組男11例，女32例;入組時年齡25～58歲，平均(38.5±5.8)歲;病程6個月～11年，平均(4.5±3.1)年;HAMD、HAMA、SCL-90 軀體化因子平均分分別為(24.26±4.76)分、(22.36±3.79)分、(2.58±0.79)分。對照組男13例，女30例;年齡25～60歲，平均(39.3±6.1)歲;病程1個月～12年，平均(4.8±3.9)年;HAMD、HAMA、SCL-90 軀體化因子平均分分別為(23.76±4.83)分、(22.23±3.90)分、(2.69±0.82)分。兩組間性別、年齡、病程、HAMD、HAMA、SCL-90 軀體化因子分平均分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 服藥方法 研究組給予帕羅西汀片(舒坦羅)20～40mg/d，早飯或晚飯后服。加巴噴丁膠囊(疊力)300mg/d，分3 次飯后服，此后根據(jù)病情調(diào)整劑量，一般與于1～2 周內(nèi)加至600～900mg/d，對照組只給予帕羅西汀。治療期間不用其他抗抑郁藥及抗精神病藥物，但對于嚴重失眠者可以給予阿普唑侖0.8mg 或氯硝西泮1～2mg，出現(xiàn)惡心給予維生素B6口服，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高者給予葡醛內(nèi)酯口服。療程8 周。治療前及治療后2、4、8 周末分別查血常規(guī)、肝功、腎功、血糖、血脂、心電圖。

1.2.2 療效及不良反應(yīng)的評定 在治療前及治療后的第2、4、6、8 周末分別有2名主治醫(yī)師及以上的人員對患者進行HAMD、HAMA、SCL-90 軀體化因子分、TESS 評定，評定者一致性相關(guān)系數(shù)為0.87。根據(jù)SCL-90 軀體化因子平均分8周末減分率評定療效。減分率=〔(治療前評分-治療后評分)/(治療前評分-1)〕×100%。SCL-90 減分率≥75%為痊愈;50%≤顯著進步＜75%;25%≤有效＜50%;＜25%為無效。痊愈+顯著進步=顯效。

1.3 統(tǒng)計處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料用t 檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMD、HAMA、SCL-90 軀體化因子平均分評分比較 兩組HAMD、HAMA、SCL-90 軀體化因子平均分顯示，治療后2 周末兩組間評分比較有顯著性差異，而且這種差異一直持續(xù)到治療后8 周末，研究組療效優(yōu)于且先于對照組，見表1～3。

2.2 兩組臨床療效比較 研究組痊愈17例，顯著進步16例，有效9例，無效2例。顯效率(痊愈+顯著進步)76.74%;對照組痊愈13例，顯著進步11例，有效15例，無效4例，顯效率55.81%。研究組顯效率高于對照組(χ2=4.214，P＜0.05)。

表1 兩組治療前后HAMD 評分比較(±s)

表1 兩組治療前后HAMD 評分比較(±s)

注:*與治療前比較，P＜0.001，下同

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 研究組主要不良反應(yīng)輕度惡心4例，出汗5例，水腫3例，困倦3例，頭昏沉感1例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高3例;對照組:惡心3例，出汗3例，困倦2例，頭昏沉感2例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高4例。癥狀均較輕，經(jīng)對癥處理后未影響繼續(xù)治療。兩組間無顯著性差異。

表2 兩組治療前后HAMA 評分比較(±s)

表2 兩組治療前后HAMA 評分比較(±s)

表3 兩組治療前后SCL-90 軀體化因子分平均分比較(±s)

表3 兩組治療前后SCL-90 軀體化因子分平均分比較(±s)

3 討論

軀體形式障礙是一種常見和多發(fā)病，以軀體不適和疼痛為主要臨床表現(xiàn)，而且出現(xiàn)最多的是慢性疼痛癥狀［4］。其發(fā)病機理目前比較公認的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT 能和NE 能通路的功能障礙學(xué)說，認為5-HT和去NE 神經(jīng)元的功能異常將影響上傳和下傳途徑，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種情緒異常和軀體的不適與疼痛［5］。5-HT和NE 水平的下降與疼痛閾的降低有一定的關(guān)聯(lián)作用，提高中樞5-HT和NE 的水平將能緩解軀體不適與疼痛，提高中樞疼痛閾值也能起到同樣的效果。軀體不適和疼痛是抑郁癥狀的一部分，抑郁癥狀緩解后，其癥狀也隨之緩解。軀體不適和疼痛導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮又通過精神交互作用加重軀體不適和疼痛，如此循環(huán)不已，終致病程遷延。病程遷延又會使患者情緒低落，抑郁情緒的出現(xiàn)又反過來加重軀體不適和疼痛。由此看來，對于軀體形式障礙的藥物治療至少可以從抗抑郁、抗焦慮、提高不適和疼痛閾值三方面來進行，當然任何一方面的有效治療也可能帶來其它兩方面問題的解決。但是目前單方面用藥效果并不十分理想，故可以試用聯(lián)合用藥的方法來治療。

帕羅西汀主要阻滯5-HT 的再攝取，部分阻滯NE 的再攝取，具有緩解軀體不適與疼痛的作用，且不良反應(yīng)輕，治療依從性好而被應(yīng)用于軀體形式障礙患者已有報道［6］。

加巴噴丁小劑量時有鎮(zhèn)靜作用、抗焦慮作用并可改善精神運動性功能［7］，對于慢性疼痛綜合征和神經(jīng)痛有較好的療效。其作用原理尚不十分清楚，可能包括:增加GABA 介導(dǎo)通路的抑制性輸入發(fā)揮中樞效應(yīng);拮抗NMDA 受體以及拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鈣離子通道和抑制周圍神經(jīng)的傳導(dǎo);通過與電壓依賴性鈣通道的亞單位的結(jié)合產(chǎn)生抗痛覺過敏效應(yīng)。加巴噴丁可有效抑制內(nèi)臟疼痛，其抑制作用可能與抑制傷害刺激誘發(fā)的脊髓興奮性氨基酸有關(guān)。

軀體形式障礙的主要臨床癥狀是軀體不適和疼痛，帕羅西汀通過增加中樞5-HT 治療慢性疼痛，加巴噴丁通過以上可能的途徑治療軀體不適和疼痛，兩者有協(xié)同作用。帕羅西汀有抗抑郁、抗焦慮作用，加巴噴丁有抗焦慮作用，兩者也表現(xiàn)協(xié)同作用。焦慮抑郁癥狀的緩解，也導(dǎo)致軀體不適和疼痛的緩解。帕羅西汀出現(xiàn)療效一般在兩周左右，加巴噴丁出現(xiàn)療效多在數(shù)日內(nèi)，療效互補，可使患者盡快緩解癥狀。帕羅西汀通過經(jīng)2D6和3A4 酶代謝，加巴噴丁不經(jīng)過肝酶代謝，而主要經(jīng)過腎臟排泄，這樣就減少了藥物相互作用，在增加療效的同時，副作用無明顯增加。加巴噴丁的藥物半衰期為止4.8～8.7 小時，0.1～0.3tid 避免了頓服的副作用，又延長了止痛時間。本研究結(jié)果顯示，帕羅西汀合并加巴噴丁治療軀體形式障礙療效出現(xiàn)較快，效果較好，副作用無明顯增加，患者依從性好，值得推廣。

［1］王俊山，潘振山.帕羅西汀聯(lián)合生物反饋治療軀體形式障礙的療效觀察［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2011，19(6):646-647

［2］常雙海，邵國艷.帕羅西汀與多慮平治療軀體形式障礙的對照研究［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2007，15(1):26-27

［3］孟慶瑞，徐濤，張彥恒，等.萬拉法新、帕羅西汀、黛力新治療軀體形式障礙療效的對照研究［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2008，16(7):785-787

［4］董麗平，趙海寧，陳英柱.軀體化障礙患者的臨床特征［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2011，21(1):44-46

［5］焦清艷，王百靈，孔伶俐，等.度洛西汀合并認知行為治療對軀體形式障礙患者的療效分析［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2013，16(3):14-16

［6］王愛榮，張秀貞，張仲榮.帕羅西汀治療伴軀體癥狀抑郁癥對照研究［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2007，20(2):35-36

［7］王來海，呂路線.臨床精神藥物學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:279