顧洪波

中核核電運(yùn)行管理有限公司一廠運(yùn)行一處，浙江海鹽 314300

我國(guó)核電經(jīng)過(guò)二十多年的發(fā)展已經(jīng)成為我們重要能源之一，也是電力系統(tǒng)的重要組成部分之一。核電站核安全管理經(jīng)歷了三個(gè)階段：70 年代核電發(fā)展初期技術(shù)防范；80 年代三哩島事故后關(guān)注個(gè)人因素；90 年代切爾諾貝利事故后倡導(dǎo)安全文化。歷史前進(jìn)的車(chē)輪走至2011 年，福島事件后關(guān)注應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制......這些核電站事故為全世界的核電事業(yè)提供了重要的教訓(xùn)，某種意義上是以極大的損失為代價(jià)為世界核電事業(yè)的發(fā)展做出了一份貢獻(xiàn)，有利于核電事業(yè)、特別是核電安全事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展和提高。

21 世紀(jì)初，中國(guó)政府制定核電＂2020 年建成4000 萬(wàn)千瓦，在建1800 萬(wàn)千瓦＂的規(guī)劃目標(biāo)[1]，在＂積極推進(jìn)核電發(fā)展＂方針指導(dǎo)下，中國(guó)核電進(jìn)入快速發(fā)展的階段。秦山核廠320MW壓水堆是我國(guó)自行設(shè)計(jì)、建造和運(yùn)營(yíng)管理的第一座核電站。作為核電行業(yè)的老大哥運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)的積累和分享對(duì)于運(yùn)行及在建核電的發(fā)展建設(shè)有著突出的重要意義。

1 運(yùn)行事件統(tǒng)計(jì)及趨勢(shì)分析

秦山核廠320MW 機(jī)組積極鼓勵(lì)運(yùn)行人員上報(bào)事件，下表顯示了自試運(yùn)行以來(lái)，運(yùn)行事件反饋的幾個(gè)階段，特別是2001發(fā)布《電廠狀態(tài)報(bào)告管理制度》完整的建立了問(wèn)題識(shí)別、報(bào)告、分析、糾正、跟蹤、評(píng)價(jià)、行動(dòng)實(shí)施管理體系。

表1 為分析秦山核電廠320MW 機(jī)組1991～2013 年133 份外報(bào)運(yùn)行事件、停機(jī)停堆事件、人因事件、設(shè)備事件、外來(lái)因素導(dǎo)致事件統(tǒng)計(jì)結(jié)果。（數(shù)據(jù)來(lái)自于中國(guó)核電運(yùn)行信息CINNO網(wǎng)）

表1 1991～2013 年秦山核電廠320MW 機(jī)組運(yùn)行事件分布Table 1 Qinshan Nuclear Power Operating Events Distribution from 1991to 2013

圖1 展示外報(bào)運(yùn)行事件總數(shù)、停機(jī)停堆事件、人因事件、設(shè)備事件、外來(lái)因素導(dǎo)致事件的變化趨勢(shì)，如圖所示:運(yùn)行事件總數(shù)值由最初的增加到后來(lái)的減少，最終趨于穩(wěn)定，主要是320MW 機(jī)組在運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)反饋方面采取了有效的措施呈現(xiàn)出滿(mǎn)意成效。不容忽視的是人因事件數(shù)量多年來(lái)一直并未減小，人員行為對(duì)核電站安全的貢獻(xiàn)非常重要，人因事件總數(shù)有72 件，占133 件運(yùn)行事件的54.14%。在此過(guò)程中雖然320MW 機(jī)組通過(guò)變更技改使系統(tǒng)可靠性不斷提高、同時(shí)安全文化的提升一定程度上阻止人因失誤的產(chǎn)生，但人因失誤仍然未完全杜絕，追究其根本原因是人員屏障可以被不斷提高和鞏固的同時(shí)，卻也是最不具穩(wěn)定性。

圖1 秦山核電廠320MW 機(jī)組運(yùn)行事件趨勢(shì)圖Fig.1 Qinshan Nuclear Power Operating Events Trend Graph

根據(jù)反應(yīng)堆運(yùn)行時(shí)堆芯功率情況將事故發(fā)生的狀態(tài)分為以下幾種：滿(mǎn)功率運(yùn)行（堆功率＝100%）、功率運(yùn)行（0＜堆功率＜100%），停堆期間和啟動(dòng)階段4 個(gè)狀態(tài)，圖2 顯示內(nèi)部運(yùn)行事件4 個(gè)狀態(tài)依次所占比例分別為：83.96%、1.87%、11.09%、3.07%，這些數(shù)據(jù)反映了功率運(yùn)行階段和停堆階段發(fā)生事件的比例較高。主要是因?yàn)闈M(mǎn)功率運(yùn)行時(shí)間較長(zhǎng)，運(yùn)行事件發(fā)生概率較高，停堆期間雖時(shí)間較短，但因換料檢修期間在時(shí)間壓力較大的情況下會(huì)有密集的檢修、隔離工作，事件發(fā)生的概率也較高.（數(shù)據(jù)來(lái)源于運(yùn)行管理系統(tǒng)（OMIS））

圖2 秦山核電廠320MW 機(jī)組反應(yīng)堆運(yùn)行各階段運(yùn)行事件分布Fig.2 Distribution of Operating Events in Different Reactor Operation Conditions

圖3 秦山核電廠320MW 機(jī)組運(yùn)行事件對(duì)重要系統(tǒng)影響分布(柏拉圖)Fig.3 Pareto Chart of Operating Events Effect for Important System

柏拉圖法是描述不均衡分布的統(tǒng)計(jì)模型，方便找到關(guān)注焦點(diǎn)，集中資源解決關(guān)注焦點(diǎn)問(wèn)題。圖3 為2005～2013 年用柏拉圖法分析頻發(fā)事件對(duì)系統(tǒng)造成影響的情況，其中給水系統(tǒng)、廠房消防系統(tǒng)發(fā)生次數(shù)較多對(duì)機(jī)組影響較大，根據(jù)頻發(fā)事件一段期的趨勢(shì)分析可發(fā)現(xiàn)異常情況或薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)性采取糾正措施，避免較大事件的發(fā)生。（數(shù)據(jù)來(lái)源于中核運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)反饋平臺(tái)）

2 經(jīng)驗(yàn)反饋工作展望

秦山核電廠320MW 機(jī)組通過(guò)經(jīng)驗(yàn)反饋系統(tǒng)的建設(shè)，對(duì)已發(fā)生事件、未遂事件、良好實(shí)踐和外部經(jīng)驗(yàn)反饋利用根本原因分析方法找尋自身行政管理屏障、技術(shù)屏障和人員屏障的缺失，分析其共模、共因失效環(huán)節(jié)，利用SMART 原則制訂、實(shí)施相應(yīng)糾正行動(dòng)，落實(shí)、追蹤完成情況，加強(qiáng)對(duì)異常情況24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告要求，最大限度的避免重復(fù)事件的發(fā)生，同時(shí)通過(guò)防人因失誤管理，預(yù)見(jiàn)、控制可能犯錯(cuò)誤的情況，避免人因失誤或?qū)⑷艘蚴д`的后果減少之最低。

IAEA INSAG-4《安全文化》中指出“除了所謂“上帝的旨意”這種不可抗力以外，核電廠發(fā)生的任何問(wèn)題，在某種程度上都來(lái)源于人因失誤”[2]。領(lǐng)導(dǎo)不再將事件發(fā)生的原因往設(shè)備本身推卸，而是將經(jīng)驗(yàn)反饋重心放在管理分析人因事件“刨根問(wèn)底”，尋找到隱藏在背后的深層次原因?！比朔鞘ベt，孰能無(wú)過(guò)”，人因管理雖然持有的基本理念是“即便是最出色的人也會(huì)犯錯(cuò)”，但追求“零事件”是實(shí)施人因管理的目標(biāo)，如果說(shuō)經(jīng)驗(yàn)反饋工作是一項(xiàng)管理措施，那么防人因失誤則是一項(xiàng)管理工具，通過(guò)加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)反饋工作開(kāi)展可以最大限度的減少人因失誤。

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，深究如何杜絕事件的重復(fù)發(fā)生，除了運(yùn)行人員責(zé)任心、敬業(yè)度是最重要的之外，還有:1、工前會(huì)與工后會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)流程完善，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分析以及工作后總結(jié)反饋；2、糾正行動(dòng)、待整改項(xiàng)落實(shí)跟蹤、驗(yàn)證管理；3、加強(qiáng)失效的即時(shí)趨勢(shì)分析，避免重大事件發(fā)生；4、電廠廠長(zhǎng)和處室一把手親自抓經(jīng)驗(yàn)反饋，做到事前預(yù)防大于事后追責(zé)，有效的減少類(lèi)似事件的重復(fù)發(fā)生；5、各管理層和廣大員工中進(jìn)行核安全文化教育，增強(qiáng)核安全意識(shí)。只有在事件的挖掘與反思中歷經(jīng)磨練，正視問(wèn)題，尋找差距，不斷汲取成長(zhǎng)的力量才可以經(jīng)受住“安全”的考驗(yàn)。

3 總結(jié)

中國(guó)核電已進(jìn)入福島事件后的“冰凍”融化期，核電建設(shè)的腳步正大步向前邁進(jìn)，秦山核電廠320MW 機(jī)組經(jīng)驗(yàn)反饋體系是縱深安全防御的一道有力屏障，經(jīng)驗(yàn)反饋工作在領(lǐng)導(dǎo)的重視下越來(lái)越完善，在相關(guān)管理程序指導(dǎo)下嚴(yán)格遵照實(shí)施，領(lǐng)導(dǎo)不遺余力的狠抓不安全因素，核安全文化深入人心，運(yùn)營(yíng)管理水平不斷提高，向“世界一流”核電運(yùn)行企業(yè)目標(biāo)邁進(jìn)！

[1]趙成昆.快速發(fā)展是目標(biāo)確保安全是保證[J].高科技與產(chǎn)業(yè)化，2009(5)：48-50.

[2]INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY.The safety of nuclear power INSAG-4：Safety Culter A REPORT BY THE INTERNATIONAL NUCLEAR SAFETY ADVISORY GROUP.VIENNA，1991.