王增林 林招賢 周東升 馬明平福建省立醫(yī)院放射科，福建福州 350001

經(jīng)皮穿刺縱膈置管是目前臨床中治療胸部積液、積膿的重要方法之一，目前在國內(nèi)臨床中多通過B超引導(dǎo)穿刺置管，但其并發(fā)癥較多，成功率不高。近年來隨著科技的進步，醫(yī)學(xué)影像學(xué)以及設(shè)備也得到了不斷的更新與發(fā)展，其在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛，目前CT引導(dǎo)穿刺活檢技術(shù)已較為成熟且應(yīng)用廣泛，借助CT成像較清晰和三維成像等特點，使定位的準(zhǔn)確性大大提高，從而提高了穿刺的成功率[11,12]，現(xiàn)報道如下。

縱膈的某些病變?nèi)缈v膈淋巴瘺、縱膈大血管間隙膿腫、食道胃吻合口縱膈瘺、食道破裂縱膈膿腫、食道術(shù)后經(jīng)皮縱膈胃造瘺與心包積液（積血）等能夠損害大血管、壓迫心臟、氣道等，甚至導(dǎo)致大出血、敗血癥、膿毒血癥，嚴(yán)重時可危及生命，此類患者身體狀況差，無法耐受手術(shù)，因此影像引導(dǎo)下微創(chuàng)治療成為首選。國內(nèi)外文獻中有關(guān)B超或CT引導(dǎo)下置管心包積液引流的報道較多，但對于CT引導(dǎo)置管治療縱膈以上的其他疾病，尚未見國內(nèi)文獻中報道?，F(xiàn)分析2012年3月—2013年3月在該院治療的縱膈淋巴瘺、縱膈大血管間隙膿腫、食道胃吻合口縱膈瘺、食道破裂縱膈膿腫、食道術(shù)后經(jīng)皮縱膈胃造瘺與心包積液（積血）患者58例，探討CT引導(dǎo)經(jīng)皮下穿刺縱膈置管的臨床應(yīng)用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院治療的縱膈淋巴瘺、縱膈大血管間隙膿腫、食道胃吻合口縱膈瘺、食道破裂縱膈膿腫、食道術(shù)后經(jīng)皮縱膈胃造瘺與心包積液（積血）患者58例，其中男35例，女23例；年齡24～75歲，平均（52.56±7.81）歲；縱膈淋巴瘺者 12例，縱膈大血管間隙膿腫9例，食道胃吻合口縱膈瘺18例，食道破裂縱膈膿腫8例，食道術(shù)后經(jīng)皮縱膈胃造瘺6例與心包積液（積血）5例；體溫37.1～38.6℃,平均（38.1±0.2）℃。 所有患者均無凝血功能障礙；無嚴(yán)重心、肺功能障礙；無嚴(yán)重肝、腎功能衰竭。術(shù)前對患者行胸片、CT掃描明確診斷、消化道泛影葡胺造影?；颊呱眢w狀況差，已確認無法進行內(nèi)鏡下或急診手術(shù)治療。

1.2 儀器和材料使用

Siemens 64排CT掃描機，用自制柵欄條進行體表定位，一次性穿刺包，NPAS穿刺套裝，8.5F超滑外引流管。2%利多卡因，76%泛影葡胺，生理鹽水。

1.3 方法

觀察組根據(jù)CT片，對縱膈病變特點進行分析,選擇適宜穿刺路徑。注意避開肺組織，若無法回避，應(yīng)人工制造少量氣胸加以輔助，經(jīng)皮經(jīng)胸縱膈置管，如食道胃吻合口縱膈瘺、食道破裂縱膈膿腫、食道術(shù)后經(jīng)皮縱膈胃造瘺術(shù)前需口服50～100 mL 38%泛影葡胺再行掃描、定位。皮膚穿刺點經(jīng)CT軸掃描定位，之后常規(guī)消毒鋪巾，在穿刺點用10 mL 2%利多卡因進行局麻。運用Seldinger技術(shù)，先用22GChiba針進針，達病灶后在置入0.018英寸導(dǎo)絲,經(jīng)CT掃描確認導(dǎo)絲到達病灶內(nèi)，再將8.5F超滑外引流管緩慢推送。要求術(shù)后重復(fù)CT掃描確認側(cè)孔（MARK為標(biāo)記）全部位于病灶內(nèi)。用針筒吸出膿液和壞死液，將部分膿液送檢進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，要求膿液應(yīng)盡量抽完，至不能抽出停止，之后用甲硝唑進行沖洗，沖洗液清亮之后，固定引流管，并接無菌引流袋，注意記錄引流量。

對照組患者經(jīng)超聲確定病變位置、范圍，確定進針方向及深度。確定穿刺點后，常規(guī)消毒鋪巾，在穿刺點用10 mL 2%里多卡因局麻，在超聲見檢查下用22GChiba針進針，到達病灶后置入0.018英寸導(dǎo)絲，用針筒將膿液和壞死液盡量抽完，將部分膿液送檢進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，然后用甲硝唑沖洗，至沖洗液清亮，將引流管固定，并接無菌引流袋，注意記錄引流量。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后

6 h每2 h 1次常規(guī)測量呼吸、脈搏、血壓，并嚴(yán)密觀察患者胸部體征，以防氣胸及胸內(nèi)出血等并發(fā)癥出現(xiàn)，如出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時對癥處理。對引流袋中引流液性狀及量定期觀察測量，必要時做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。若引流不暢，需用生理鹽水進行低壓沖洗，必要時做CT復(fù)查并調(diào)整引流管的位置。用生理鹽水加抗生素沖洗1～2次/d。術(shù)后拔管標(biāo)準(zhǔn)為：膿腫引發(fā)的全身及局部癥狀消失，血象、體溫均降至正常，觀察引流液清亮或者引流量連續(xù)3 d不超過5 mL，經(jīng)CT或B超復(fù)查發(fā)現(xiàn)膿腔均閉合消失。

1.5 統(tǒng)計方法

運用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

觀察組成功率為100%，術(shù)中2例患者因情緒緊張而出現(xiàn)呼吸困難，1例患者出現(xiàn)胸膜刺激征，經(jīng)處理后均置管成功，為發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對患者隨訪2周～6個月，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對照組成功率為 89.66%（26/29），出血占 6.90%（2/29），氣胸 3.45%（1/29）。

3 討論

已有文獻表明，經(jīng)B超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺胸腔置管治療胸腔、心包積液或積膿者較多，但對病灶位置較深、與周圍血管及臟器關(guān)系密切的縱膈病變，如縱膈淋巴瘺、縱膈大血管間隙膿腫、食道胃吻合口縱膈瘺、食道破裂縱膈膿腫等經(jīng)B超引導(dǎo)容易出現(xiàn)定位不準(zhǔn)及個人經(jīng)驗的影響，使穿刺的準(zhǔn)確度大大降低[4,5]。而CT具有成像清晰并能夠進行三維重建等特點，因此運用此法穿刺使準(zhǔn)確度有了較大提高，使操作的安全性得到了提高[13,14]。在CT引導(dǎo)下性皮下穿刺縱膈置管引流相較于傳統(tǒng)引流術(shù)具有定位為準(zhǔn)確、失血量少、組織創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點[2,7]。經(jīng)CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺縱膈置管引流術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于發(fā)達國家，且在大多數(shù)情況下以代替了手術(shù)引流。經(jīng)CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺縱膈置管引流的效果往往受到膿液性狀的影響，若膿液中含有半固體壞死組織，則可能導(dǎo)致引流不徹底，此時可通過反復(fù)沖洗加以彌補或經(jīng)X線引導(dǎo)置換為管腔較粗的引流管[15,16]。在該次研究中常規(guī)應(yīng)用8.5F超滑外引流管，療效顯著，若效果不佳即可替換成16F外引流管。該次研究結(jié)果：觀察組29例患者，置管成功率100%，均為發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對患者隨訪2周～6個月，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[8-9]。

為增加引流的成功率必須要做好術(shù)前準(zhǔn)備，如對患者做血常規(guī)檢查其凝血功能，檢查患者有無心、肺、肝、腎功能障礙，進行CT增強掃描，特別注意避開肺、大的血管、心臟[3]。此外，進行引流前必須向病人及其家屬詳細介紹操作的的及其并發(fā)癥，以取得患者及其家屬的理解，減輕患者的焦慮情緒。對于無法配合者盡早使用適量鎮(zhèn)靜劑[10]。

囑咐患者術(shù)中積極配合操作者，防止發(fā)生意外情況。同時此項技術(shù)對操作者的要求極高，要求操作者能夠熟悉胸部解剖位置，熟練掌握經(jīng)皮穿刺置管操作技巧的基礎(chǔ)上實施此項操作。操作時應(yīng)嚴(yán)格控制進針長度，防止患者出現(xiàn)氣胸及出血，若出現(xiàn)此類情況需停止操作對癥治療。時刻注意患者的狀況，如因患者緊張而出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理，減少對患者的損傷。

術(shù)后處理對于患者的后期康復(fù)也極為重要，術(shù)后需每天用生理鹽水加抗生素進行沖洗，嚴(yán)防感染。并時刻注意患者的恢復(fù)情況，注意對患者進行CT或B超復(fù)查，以防膿液及壞死液殘留造成病情復(fù)發(fā)，影響治療效果。

綜上所述，經(jīng)CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺縱膈置管可以有效地提高手術(shù)的成功率并可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生，使臨床中縱膈置管的療效顯著提高。因此，在臨床中應(yīng)大力推廣此項操作以彌補傳統(tǒng)穿刺置管的不足，而且隨著影像學(xué)技術(shù)的進一步發(fā)展此項技術(shù)在臨床應(yīng)用中也具有較為廣闊的前景。

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