靳曉方 郎昭　梁學(xué)亞 王俊聰

田偉院長為姜老先生設(shè)計的手術(shù)方案是：在維導(dǎo)航下微創(chuàng)腰椎內(nèi)固定物取出、腰椎管減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合術(shù)。

81歲的姜老先生在穿衣服時不小心閃了腰，當時就蹲在地上不能動了。在保守治療一個月后，老先生準備和兒子去香港旅游，沒想到，剛到機場，他的腰疼病又犯了，連路都走不了。此后，老人的狀態(tài)一天不如一天，走路、站立都非常困難。最終，家里人決定再次帶老人到積水潭醫(yī)院脊柱外科接受治療。

18年前的第一次手術(shù)

為姜老先生主刀的是積水潭醫(yī)院田偉院長，兩人的緣分還要從18年前說起。

1996年，姜老先生被診斷為椎管狹窄，當時的他走路已經(jīng)相當困難，每走十步、八步就要停下來休息，并且不能長時間站立?？吹浇舷壬纯嗟臉幼?，家里人陪他來到積水潭醫(yī)院治療。那一次，老人有幸成為田偉院長的病人。

那一次，田院長為老人進行了腰3-5椎管減壓、腰3及腰5椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)。7月22日，這個18年前手術(shù)的日子，老人至今仍然記憶猶新，對病痛的消失心懷感激。

18年前，國內(nèi)最好的手術(shù)是傳統(tǒng)的方式，即采用大面積的肌肉剝離暴露手術(shù)操作部位，術(shù)中出血多，患者恢復(fù)慢。術(shù)后，姜老先生休息了一個月，各種不適癥狀完全消失，恢復(fù)了高質(zhì)量的生活。

導(dǎo)航技術(shù)下的第二次手術(shù)

這一次，姜老先生再次找到了田偉院長。腰椎核磁顯示，老人的腰2-3椎管狹窄、腰5和骶1間盤明顯退變，必須馬上手術(shù)；但是超聲心動圖提示老人患有肥厚性心肌病。為了確保手術(shù)萬無一失，田院長還專門請阜外醫(yī)院的心臟專家進行了會診，會診結(jié)果令人欣喜，病人的心臟完全可以承受手術(shù)。

心臟的問題排除了，采用何種方式手術(shù)成為關(guān)鍵。一般情況下，手術(shù)取出內(nèi)固定的螺釘都會采用肌肉剝離的方式，但這種傳統(tǒng)的手術(shù)方式需要暴露較大手術(shù)視野，時間長、出血多、恢復(fù)慢。而姜老先生已經(jīng)81歲高齡了，考慮到老人的年紀和身體綜合情況，田院長選擇了創(chuàng)傷最小的微創(chuàng)方式，把困難留給了自己。田偉院長為姜老先生設(shè)計的手術(shù)方案是：在維導(dǎo)航下微創(chuàng)腰椎內(nèi)固定物取出、腰椎管減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合術(shù)。

手術(shù)開始后，田院長首先在姜老后背正中安裝了一個會不斷發(fā)射紅外線的小裝置，接著使用自動旋轉(zhuǎn)的C型臂透視機190°采集病人的腰椎影像。一分鐘后，姜老腰椎的骨質(zhì)形態(tài)便出現(xiàn)在了顯示屏上。采用特殊的發(fā)射紅外線的手術(shù)器械，術(shù)者便能在屏幕上清楚的看到每一個器械的實時位置，這就是計算機三維影像導(dǎo)航技術(shù)。

在這個導(dǎo)航技術(shù)的支持下，田院長在老先生的腰背部做了8個2cm大小的微創(chuàng)切口，從肌肉的縫隙中放入套筒，作為螺釘置入的通道，在操作完成后，沿皮下穿桿，將創(chuàng)傷降到了最低。

怎樣在微創(chuàng)條件下準確找到并取出18年前的內(nèi)固定螺釘？導(dǎo)航技術(shù)給出了準確的答案。通過導(dǎo)航，術(shù)中能夠在骨表面精確定位螺釘位置，避免了大面積的切口。而為了順利取出18年前的內(nèi)固定螺釘，田偉院長提前找了很多過去使用的工具，最后不得不從醫(yī)院庫房找出老型號的工具，才將早已更新很多代的螺釘順利取出。

接下來，在導(dǎo)航技術(shù)的支持下，田院長從僅有2cm的微創(chuàng)小切口中精確置入椎弓根螺釘，并且準確確定椎管減壓的位置和范圍。整個手術(shù)用了4個小時，術(shù)中出血僅500ml。

術(shù)后第一天，姜老先生就可以下地活動，引流50 ml即拔除引流管。姜老很高興，還編了個順口溜：“田偉操大刀，老姜立馬跑”，稱自己迎來了“第二春”。

CAMISS手術(shù)的優(yōu)勢

田偉院長的這個“大刀”可不是一般的手術(shù)刀，是目前世界上最先進的三維導(dǎo)航下微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定手術(shù)，即CAMISS手術(shù)（Computer assisted minimally invasive spinal surgery），這是田院長在國際國內(nèi)率先提出的新概念，同時他也是開展該種手術(shù)最多的專家。

傳統(tǒng)手術(shù)方式需進行大面積的肌肉剝離及牽拉，術(shù)中出血多，患者恢復(fù)慢，術(shù)后因軟組織損傷造成的疼痛明顯?；颊叱３Ｐ枰谛g(shù)后忍受數(shù)月的腰痛，甚至影響術(shù)后活動，減緩康復(fù)進程。而微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)因為大部分操作均為肌肉間隙入路，不對肌肉產(chǎn)生剝離，術(shù)中出血少，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。加上術(shù)中三維導(dǎo)航輔助，避免了微創(chuàng)手術(shù)顯露不清的缺點，大大提高了手術(shù)操作的精確性。特別對于老年患者，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，早期下床活動意味著褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低，而這些正是老年人術(shù)后長期臥床死亡的主要原因。因此對于患者來說，CAMISS手術(shù)具有無可比擬的優(yōu)越性。

理論上，CAMISS手術(shù)適用于脊柱所有節(jié)段的手術(shù)。但受限于現(xiàn)有手術(shù)操作工具及術(shù)中監(jiān)測設(shè)備，對于脊柱腫瘤或者結(jié)核的患者，對于二次手術(shù)粘連較重的患者，或者對于減壓范圍較大的患者，CAMISS手術(shù)在實施上存在一定難度。

由于創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，CAMISS手術(shù)后，患者回歸社會生活早。但也正是因為能早期活動的原因，患者的活動量需要相應(yīng)監(jiān)測，特別是老年患者，應(yīng)避免過量活動造成內(nèi)固定松動。另一方面，某些患者較為緊張，對疼痛敏感，雖然CAMISS手術(shù)創(chuàng)傷大大縮小，但術(shù)后患者仍然不愿下地活動，不配合康復(fù)訓(xùn)練，這就失去了CAMISS手術(shù)的一個巨大優(yōu)勢，此時患者應(yīng)積極配合康復(fù)訓(xùn)練，將手術(shù)效果最大化。

無論是導(dǎo)航技術(shù)還是微創(chuàng)技術(shù)，在國際上都是脊柱外科最前沿的領(lǐng)域。三維導(dǎo)航下的微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)是微創(chuàng)的理念與手術(shù)精確化理念的完美結(jié)合。

專家簡介：

田偉，北京積水潭醫(yī)院院長、脊柱外科主任、教授、博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)會候任主任委員。在脊柱外科手術(shù)中應(yīng)用三維導(dǎo)航技術(shù)，成為這一領(lǐng)域的國際頂尖學(xué)者。出診時間：周四晚特需門診。