王傳彬 董江寧 韋樹華 張 萍 程修強

1.安徽省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學影像科 （安徽 合肥 230031）

2.安徽省腫瘤醫(yī)院病理科 （安徽 合肥 230031）

患者，男，24歲。“雙下肢乏力一年，麻木半年加重十余天”入院。體檢：左上肢及雙下肢肌力Ⅳ級，右上肢肌力正常，乳頭平面以下痛溫覺減退，雙側(cè)巴氏征(＋)。頸椎3.0T MRI顯示：頸7(C7)～胸1(T1)水平椎管內(nèi)髓外硬膜外見一近似長卵圓形腫塊影，T1WI以低信號為主，T2WI以稍高信號為主，STIR序列以高信號為主，上述三序列均另可見小片狀稍高信號和條索狀、結(jié)節(jié)狀低信號，增強后腫塊呈不均勻中等度“蜂窩狀”強化；病灶經(jīng)C7/T1左側(cè)椎間孔向外呈“啞鈴狀”生長，分別將頸8(C8)左側(cè)神經(jīng)根及T1左側(cè)神經(jīng)根向后、向前推壓，并伴同側(cè)椎間孔擴大。MRI診斷：C7-T1椎體水平椎管內(nèi)髓外硬膜下占位，累及左側(cè)椎間孔，術(shù)前考慮神經(jīng)鞘瘤可能性大。

手術(shù)所見：(脊髓硬膜外)左側(cè)C7、T1神經(jīng)根之間見腫瘤組織，相應(yīng)脊髓、硬膜受壓移位，脊髓波動消失，腫瘤為暗紅色，質(zhì)軟，包膜不完整，沿T1椎間孔向椎管外生長。術(shù)后病理：腫瘤細胞胞質(zhì)豐富，部分呈空泡狀，局部細胞排列緊密，呈巢片狀，局部可見黏液背景，伴出血及炎細胞浸潤。診斷為C7～T1水平椎管內(nèi)脊膜瘤，部分區(qū)域以緊密的上皮樣細胞為主，缺乏粘液樣基質(zhì)。免疫組化：S100(-)，CK(pan)(3+)，Vim(2+)，EMA(3+)，CD10(+)，GFAP(-)，Ki-67(+10%-30%)。

討 論

圖1 T1WI平掃C7～T1椎體水平椎管內(nèi)見一不規(guī)則形等信號腫塊影，內(nèi)見低信號分隔。圖2 T2WI平掃腫塊呈稍高信號，信號不均，內(nèi)見低信號分隔及結(jié)節(jié)狀低信號影，周圍見低信號包膜。圖3 抑脂序列腫塊呈不均勻高信號。 圖4 增強矢狀位見腫塊呈中等度不均勻“蜂房狀”強化。圖5 增強冠狀位見腫瘤沿椎管長軸生長，并將脊髓及強化的硬脊膜向右側(cè)推移。圖6 T2WI橫軸位見腫塊向外呈“啞鈴狀”改變，并將C8左側(cè)神經(jīng)根向后推壓，椎間孔擴大。圖7 T2WI橫軸位見腫塊將T1左側(cè)神經(jīng)根向前推壓，界限分明。圖8 HE染色(放大倍數(shù)×40)，腫瘤細胞胞質(zhì)豐富，部分呈空泡狀，局部細胞排列緊密，呈巢片狀，局部可見黏液背景，伴出血及炎細胞浸潤。

脊膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜的帽狀細胞或硬脊膜的成纖維細胞，好發(fā)于胸段椎管內(nèi)，是髓外硬膜下第二常見的良性腫瘤，生長在椎管外和硬膜外者少見[1]。典型脊膜瘤在CT圖像上常表現(xiàn)為橢圓形實性腫塊，邊緣清楚，密度均勻，囊變壞死少見，偶可見砂粒樣鈣化影；MRI圖像上常表現(xiàn)為等T1、等高T2信號，信號均勻，內(nèi)部鈣化呈低信號。靜脈注射對比劑后，腫瘤組織明顯均勻強化，并可見典型的“脊膜尾征”[2]。

本例脊膜瘤位于頸胸交界椎管內(nèi)左側(cè)硬膜外間隙和椎間孔區(qū)，腫塊自左向右壓迫頸胸段脊髓向右側(cè)移位，并且同平面硬膜囊受壓及蛛網(wǎng)膜下腔狹窄，即所謂的“硬膜外征”，橫軸位及冠狀位另可見腫瘤組織經(jīng)椎間孔向外生長，呈“啞鈴狀”改變，相應(yīng)椎間孔擴大，這種“穿孔”征象與文獻報道一致[3-5]。此外，本例由于3.0T MRI分辨率高、信噪比好，MRI平掃和增強的多序列的掃描顯示C7～T1水平椎管內(nèi)腫塊的信號不均，其內(nèi)既可見短T1的出血信號，也見到長T1、長T2壞死、囊變信號，還見長T1、短T2的鈣化或纖維分隔信號；增強后呈不均勻中等度“蜂窩狀”強化，這種信號特點在文獻中尚未見提及。有學者認為，硬膜外脊膜瘤血供豐富，多生長迅速，并具有較高的侵襲性[6]，特別是當腫瘤表現(xiàn)為不規(guī)則分葉狀、信號(密度)不均勻、跨椎管內(nèi)外生長時，即使鄰近椎體和附件骨質(zhì)無破壞，亦需定期隨訪。

該病誤診為神經(jīng)鞘瘤的主要原因是腫塊從椎管內(nèi)沿左側(cè)椎間孔向外呈“啞鈴狀”生長，椎間孔受壓膨脹擴大、但無骨質(zhì)破壞，與神經(jīng)鞘瘤極為相似，但是在橫軸位的T2WI和抑脂增強序列仔細觀察可以看到椎管內(nèi)腫塊在左側(cè)C8及T1前上方壓迫神經(jīng)根向后下方移位，神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)結(jié)構(gòu)尚完好，不支持神經(jīng)根起源的神經(jīng)鞘瘤。另外神經(jīng)鞘瘤易囊變、T2WI序列呈明顯高信號、增強后呈“靶環(huán)樣”強化等典型特征亦可幫助鑒別[7]。

此例尚需與椎管硬膜外轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、畸胎瘤等鑒別。轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于老年人，多有原發(fā)腫瘤病史，并且多伴有骨質(zhì)破壞。淋巴瘤常表現(xiàn)為椎體破壞、椎管內(nèi)硬膜外腫塊及椎旁腫塊，當三者同時出現(xiàn)基本上可以診斷；畸胎瘤常含脂肪，抑脂序列見信號可見脂肪信號減低，典型者不難鑒別。

1.Ji Won Lee,In Sook Lee,Kyung-Un Choi,et al.CT and MRI findings of calcified spinal meningiomas: correlation with pathological findings [J].J Skeletal Radiol,2010,39:345-352.

2.陸紫微,田霞,孫琪,等.椎管內(nèi)脊膜瘤和神經(jīng)鞘瘤MRI鑒別[J].醫(yī)學影像學雜志,2012,22:1250-1253.

3.李振東,王振宇,孫建軍,等.硬膜外脊膜瘤3例報告[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22:757-759.

4.王勝裕,高新,蒯新平,等.硬膜外脊膜瘤的MRI診斷(附3例報告)[J].醫(yī)學影像學雜志,2010,20:1394-1396.

5.牛春濤,陳麗華.髓外硬膜下脊膜瘤1例[J].罕少疾病雜志,2002,9:26-27.

6.Messori A,Rychlicki F,Salvolini U,et al.Spinal epiduralen-plaque meningioma with an unusual pattern of calcification in a 14-year-old girl: case report and review of the literature[J].Neuroradiology,2002,44:256-260.

7.羅莉麗,郭學軍,石橋,等.椎管內(nèi)占位性病變的MRI[J].罕少疾病雜志,2007,14:8-9.