魯琳 聶智容

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所手術(shù)室，重慶400042）

創(chuàng)傷已成為青壯年人群的“第一殺手”［1］，是社會(huì)勞動(dòng)力喪失的主要原因。而在創(chuàng)傷人群中，顱腦損傷居全身各部位損傷中的第二位，僅次于四肢損傷，但其病死率和致殘率均居首位，平均為30%～40%［2］，其主要死亡原因?yàn)榧毙灶B固性高顱壓、大面積腦缺血、腦水腫，目前最有效的治療方法為手術(shù)。近年來，本院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心建立和完善嚴(yán)重創(chuàng)傷救治綠色通道，提高了創(chuàng)傷急救人員的素質(zhì)和相關(guān)科室的急診意識(shí)，使嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治成功率大為提高。我科護(hù)理組人員根據(jù)該項(xiàng)工作的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本科室工作特色，進(jìn)一步梳理和規(guī)范了有關(guān)工作流程，使其操作性更強(qiáng)，更易于本?？迫藛T學(xué)習(xí)和掌握。手術(shù)室救治流程再造后，患者到達(dá)醫(yī)院至手術(shù)開始的時(shí)間，從2008年的82.6 min縮短到現(xiàn)在的48.6min，手術(shù)室護(hù)理救治流程再造促進(jìn)了“綠色通道”的建設(shè)，并取得了顯著成效?，F(xiàn)將我科手術(shù)室護(hù)理救治流程再造匯報(bào)如下。

1 準(zhǔn)備工作

1.1 麻醉科手術(shù)室應(yīng)從日常工作抓起，做到處變不驚、應(yīng)急有力由于顱腦外傷患者來得急、傷勢(shì)重、時(shí)間緊，要求在最短的時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)備好各種搶救物品和用具，這離不開平時(shí)各項(xiàng)預(yù)案的落實(shí)和應(yīng)急措施的準(zhǔn)備。主要是搶救物品及藥品的落實(shí)到位，凡急救所需的各種儀器設(shè)備和器械，應(yīng)保持良好狀態(tài)，定位放置，確保隨時(shí)取用；專人定期檢查并補(bǔ)充急救車內(nèi)各類藥品及物品的儲(chǔ)存數(shù)量、質(zhì)量及保管情況。

1.2 手術(shù)間的準(zhǔn)備手術(shù)室常規(guī)預(yù)留一間應(yīng)急手術(shù)間，該手術(shù)間為正負(fù)壓層流系統(tǒng)，寬大、搶救設(shè)備齊全。如果該手術(shù)間臨時(shí)被其他急診手術(shù)占用，就要在其他25個(gè)手術(shù)間全盤統(tǒng)一調(diào)配，將手術(shù)最快結(jié)束的手術(shù)間馬上啟用作為綠色通道救治場(chǎng)所。

1.3 患者入室前準(zhǔn)備

1.3.1 接到急診科“綠色通道”緊急救治電話時(shí)，接電話者應(yīng)立即向手術(shù)醫(yī)生了解患者的性別、年齡、病情、擬行的手術(shù)方式、手術(shù)體位及麻醉要求等，立即調(diào)配護(hù)理人員，必要時(shí)呼叫機(jī)動(dòng)值班增援。

1.3.2 開啟手術(shù)室大門，等候并迎接推床（車）進(jìn)入手術(shù)間。

1.3.3 巡回護(hù)士將手術(shù)間室溫調(diào)節(jié)在25～28 ℃（并根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)調(diào)整術(shù)中室溫），相對(duì)濕度在45%～50%為宜，各儀器設(shè)備迅速準(zhǔn)備到位，確保其性能良好，包括中心吸引2套、電動(dòng)顱骨鉆、體位墊、雙極電凝、電刀、腦外科頭架、液體加溫器、加壓輸液袋、變溫毯、除顫儀等；器械護(hù)士迅速準(zhǔn)備無(wú)菌敷料包、手術(shù)器械包及一次性無(wú)菌物品等。上述準(zhǔn)備工作力爭(zhēng)在10min內(nèi)完成。

1.4 顱腦損傷患者準(zhǔn)備顱腦損傷患者應(yīng)在病房剃發(fā)備皮，注意保護(hù)開放性腦損傷創(chuàng)面，必要時(shí)在手術(shù)室進(jìn)行?；颊哌M(jìn)入手術(shù)間后，巡回護(hù)士應(yīng)立即向急診室參與搶救的工作人員盡可能地了解有限的信息，如術(shù)前各項(xiàng)檢查情況、診斷、交叉合血情況等。輸血科是否已派專人送來等。若未合血，應(yīng)主動(dòng)協(xié)助醫(yī)生開具合血單，快速抽血送檢；若已合血，則告知麻醉醫(yī)生術(shù)前合血量，并提醒是否需要再次合血。

1.5 護(hù)理人力資源的準(zhǔn)備啟動(dòng)護(hù)理2人制或3人制救治預(yù)案?；颊卟∏樯锌蓵r(shí)，采用護(hù)理2人制方案，需要兩個(gè)護(hù)士，一人擔(dān)任器械護(hù)士，一人擔(dān)任巡回護(hù)士；患者病情嚴(yán)重、生命體征不穩(wěn)定時(shí)，啟動(dòng)護(hù)理3人制方案，需要三個(gè)護(hù)士，一人擔(dān)任器械護(hù)士，一人擔(dān)任巡回護(hù)士，主要負(fù)責(zé)麻醉的配合，另一人主要負(fù)責(zé)臺(tái)上的各種應(yīng)急物資供應(yīng)、儀器設(shè)備的連接使用等外科手術(shù)的配合。達(dá)到護(hù)士既分工明確，又相互配合，快速、及時(shí)地保障手術(shù)的順利進(jìn)行。

護(hù)理2人制救治預(yù)案中護(hù)士分配為：巡回護(hù)士由手術(shù)室工作5年以上的護(hù)士擔(dān)任，3～5年或1～3年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任洗手護(hù)士工作。如為3人制救治預(yù)案，則一巡回由5年以上護(hù)士擔(dān)任，二巡回由3～5 年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任，洗手護(hù)士可由3～5年或1～3年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。兩位巡回均應(yīng)負(fù)責(zé)術(shù)中液體的更換（圖1）。

圖1 三人制救治預(yù)案流程圖

2 患者入室后護(hù)理

2.1 患者到達(dá)手術(shù)間后，巡回護(hù)士對(duì)傷后昏迷、意識(shí)不清的患者，應(yīng)立即協(xié)助麻醉醫(yī)生接好負(fù)壓吸引器清理呼吸道，如發(fā)現(xiàn)假牙，應(yīng)立即取出，保持其呼吸道通暢；給予吸氧；并行體溫、脈搏、呼吸、血壓、ECG、血氧飽和度等生命體征的監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)儀屏幕應(yīng)放在便于全體救護(hù)人員觀察的位置。如嘔吐物、大小便浸漬了衣被，須立即撤除，保證患者全身皮膚干燥，床單干凈平整，并注意保暖；留置導(dǎo)尿管，保持引流通暢；昏迷病人意識(shí)不清，躁動(dòng)不安，應(yīng)及時(shí)固定約束病人，并注意松緊度適宜，防止墜床。

2.2 對(duì)未建立大靜脈通道者，立即建立16G 留置針外周靜脈通道，穿刺的血管選擇應(yīng)為管腔粗大、位置表淺、易充盈辨認(rèn)、彈性好、血流量豐富、靜脈瓣少、循環(huán)行程短的靜脈，首選肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈等，其次可選擇大隱靜脈。一般建立兩條或兩條以上的靜脈通路，為靜脈復(fù)合麻醉用藥、輸血和輸液做好準(zhǔn)備。

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護(hù)士巡回護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行全麻插管、深靜脈置管及動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（病情危重?fù)尵葧r(shí)，應(yīng)邊手術(shù)邊行深靜脈或動(dòng)脈穿刺，切勿等待置管完成后再行手術(shù)）。麻醉成功后，由麻醉醫(yī)生保護(hù)好氣管導(dǎo)管，手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)切口需要，將病人頭部置于頭架上，用棉球塞住病人手術(shù)側(cè)耳朵，眼貼膜將雙眼貼住，以防消毒液浸入。擺放好體位后，應(yīng)妥善處理各種管道和線路，保證體位穩(wěn)定，避免皮膚壓傷，粘貼好電極板。打開儀器，連接好各種導(dǎo)線并調(diào)至正常使用狀態(tài)，確保各種儀器正常使用。

巡回護(hù)士在手術(shù)過程中要主動(dòng)了解和掌握手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上所需特殊器械和物品，對(duì)術(shù)中增加或減少的器械、敷料等，要及時(shí)準(zhǔn)確記錄；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度的變化，隨時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)生手術(shù)出血量，根據(jù)術(shù)中觀察結(jié)果和出血情況，隨時(shí)調(diào)整輸液、輸血的量和速度，為了保證術(shù)中快速輸液、輸血，應(yīng)根據(jù)需要備好加壓輸液袋。為了防止術(shù)中短時(shí)間內(nèi)快速大量輸入庫(kù)存血導(dǎo)致患者體溫降低，須用加溫輸液器將血液及其他液體加溫后再輸入（術(shù)中除血小板外，所有輸入的液體均應(yīng)加溫至37～38 ℃），并注意觀察大量輸血后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)向麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生報(bào)告，同時(shí)實(shí)施必要的護(hù)理措施；提醒并遵醫(yī)囑給予地塞米松、葡萄糖酸鈣、甘露醇等藥物，所用藥品的安瓿、輸血空袋應(yīng)保存，以備復(fù)查。術(shù)中給予變溫毯保暖，根據(jù)手術(shù)要求正確調(diào)整儀器參數(shù)，觀察各儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況；觀察尿液的顏色和量，認(rèn)真做好相關(guān)護(hù)理記錄。手術(shù)中，醫(yī)生臨時(shí)口頭醫(yī)囑應(yīng)復(fù)述一遍，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可執(zhí)行。對(duì)隨時(shí)出現(xiàn)的意外情況，要沉著冷靜，做到準(zhǔn)確判斷、緊急處理，并有預(yù)見性地協(xié)調(diào)好檢驗(yàn)科、血庫(kù)、重癥監(jiān)護(hù)室的工作，變被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑為主動(dòng)搶救，縮短各項(xiàng)處置時(shí)間，保證急救通道暢通無(wú)阻，為手術(shù)安全盡職盡責(zé)。

3.2 器械護(hù)士提前洗手，鋪好無(wú)菌器械臺(tái)，整理好所需器械，協(xié)助醫(yī)生消毒鋪單；連接好吸引器、電動(dòng)顱骨鉆、雙極電凝鑷、高頻電刀，準(zhǔn)備好一次性頭皮夾、線鋸、骨蠟、腦棉片、止血紗布等，配合手術(shù)醫(yī)生快速進(jìn)顱。術(shù)中取出的顱骨瓣若術(shù)畢需將其復(fù)位者，取出后，立即將其放在盛有無(wú)菌生理鹽水的治療碗內(nèi)，并浸沒顱骨瓣，置于無(wú)菌器械桌上備用；打開腦膜后，準(zhǔn)備充足的明膠海綿和腦棉片，預(yù)先備好止血紗布，配合醫(yī)生徹底止血；術(shù)中保持沖洗水干凈，減少顱內(nèi)感染；腦棉片剪成醫(yī)生需要的大小規(guī)格，鹽水浸濕，整齊擺放，便于隨時(shí)取用，縮短手術(shù)時(shí)間。

器械護(hù)士在手術(shù)臺(tái)上肩負(fù)著重要職責(zé)，一方面要關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，看準(zhǔn)和領(lǐng)會(huì)手術(shù)者的動(dòng)作與手勢(shì)；另一方面還要注意與巡回護(hù)士聯(lián)系，保持所需物品的傳遞。在手術(shù)配合過程中，要高度集中注意力，保持頭腦清醒、思路敏銳，隨時(shí)觀察手術(shù)野，做到動(dòng)作敏捷、積極主動(dòng)，為搶救病人生命爭(zhēng)分奪秒。一般情況下，護(hù)士站的位置應(yīng)高于手術(shù)者，有利于了解手術(shù)進(jìn)展和便于傳遞器械，對(duì)臺(tái)上器械的數(shù)量、種類及敷料的使用情況做到心中有數(shù)，防止遺漏。

3.3 在整個(gè)手術(shù)過程中，器械護(hù)士和巡回護(hù)士應(yīng)各司其責(zé)，又相互配合，有預(yù)見性地備好各項(xiàng)急救物品，互相協(xié)作，密切配合，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。

4 聯(lián)系ICU

手術(shù)結(jié)束前30～60min，通知ICU 二線醫(yī)生到手術(shù)間了解病情及救治過程。手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士協(xié)助醫(yī)生包扎頭部，擦凈面部血跡，檢查受壓部位皮膚情況，觀察有無(wú)壓瘡及灼傷發(fā)生，妥善安置引流管和尿管，協(xié)助麻醉醫(yī)生吸痰，密切觀察生命體征和血氧飽和度的變化。搬運(yùn)患者時(shí)，動(dòng)作必須輕穩(wěn)一致，應(yīng)有一人雙手托住患者頭部，防止頸部扭轉(zhuǎn)或受震動(dòng)。確定轉(zhuǎn)送時(shí)機(jī)后，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及ICU 醫(yī)生共同負(fù)責(zé)患者轉(zhuǎn)運(yùn)期間的安全與監(jiān)護(hù)，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，應(yīng)注意病人的保暖、輸液的通暢以及氧氣的供應(yīng)，與ICU 做好交接工作。

5 小結(jié)

顱腦損傷病情重而復(fù)雜，發(fā)展迅速。凡有手術(shù)指征者，且已出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大的小腦幕切跡疝征象，更應(yīng)力爭(zhēng)在30min或最遲1h以內(nèi)將血腫清除或去骨瓣減壓［3］。我院手術(shù)室護(hù)理救治流程是按照科室人力資源結(jié)構(gòu)、工作特點(diǎn)及整體護(hù)理要求，以最快的速度，在最短的時(shí)間內(nèi)，用最有效的護(hù)理措施，達(dá)到最佳的配合效果而實(shí)施的規(guī)范的救治程序。

在日常工作中，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面系統(tǒng)地掌握相關(guān)學(xué)科知識(shí)，不斷提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)及業(yè)務(wù)能力；在夜間人員少任務(wù)重的情況下，應(yīng)及時(shí)調(diào)配護(hù)理人員，保證手術(shù)及時(shí)順利進(jìn)行。多參加急救知識(shí)和急救技能培訓(xùn)，在搶救過程中充分發(fā)揮作用。

作為一名手術(shù)室護(hù)士，在危重患者的搶救工作中，不僅要熟練掌握搶救技術(shù)、手術(shù)配合技能，有良好的心理素質(zhì)和應(yīng)急能力，還要有強(qiáng)健的體魄、良好的耐力和較強(qiáng)的適應(yīng)能力，做到忙而不亂、爭(zhēng)分奪秒，使手術(shù)能順利進(jìn)行，提高搶救成功率；同時(shí)還要做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。我科自實(shí)行手術(shù)室護(hù)理救治流程以來，使低年資護(hù)士在遇到重大搶救時(shí)能沉著應(yīng)對(duì)，能按照手術(shù)室護(hù)理救治流程有序開展工作，而中高年資護(hù)士則讓配合工作顯得更加得心應(yīng)手，大大地提高了護(hù)理配合質(zhì)量，為患者贏得了寶貴的救治時(shí)間，取得了較好的效果。

［1］ 王正國(guó).道路交通事故研究拾零［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（11）：517.

［2］ 劉百運(yùn)，江基堯，張賽.急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2007.

［3］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1.