馮珊 宋國(guó)菊

（湖北省荊州市第二人民醫(yī)院，湖北 荊州434000）

壓瘡又稱壓力性潰瘍，2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組（NPUAP）將壓瘡定義為：皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處［1］。壓瘡發(fā)生率是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)之一，但有些疾病如嚴(yán)重水腫、惡液質(zhì)及需要嚴(yán)格限制翻身的疾病，用現(xiàn)有的護(hù)理手段難以預(yù)防壓瘡的發(fā)生，造成難免性壓瘡［2］。因此，做好壓瘡的申報(bào)與監(jiān)控工作非常重要。我院于2008 年開始，成立了壓瘡護(hù)理專業(yè)小組，2009年構(gòu)建了壓瘡監(jiān)控體系，對(duì)難免壓瘡實(shí)行動(dòng)態(tài)、全程管理，取得較好的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院是一所擁有1 000張編制床位的二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，每年的床位使用率在110%以上，患者平均住院日9.7d。全院護(hù)士517人，其中，男護(hù)士5人。護(hù)士平均年齡30.05歲，平均護(hù)齡10.5年；本科197人，大專299人，中專21人；高級(jí)職稱25人，中級(jí)職稱201人，初級(jí)職稱277人，助理護(hù)士14人。

1.2 難免性壓瘡監(jiān)控體系的構(gòu)建方法

1.2.1 建立壓瘡專業(yè)護(hù)理小組

1.2.1.1 組成人員 以護(hù)理部分管護(hù)理質(zhì)量的副主任、科護(hù)士長(zhǎng)、院傷口／造口護(hù)理小組長(zhǎng)為主要成員，組成壓瘡專業(yè)護(hù)理小組。采取必須參加科室和其他科室自愿相結(jié)合，保證重點(diǎn)科室壓瘡護(hù)理專業(yè)知識(shí)覆蓋率。全院除兒科、產(chǎn)科外均有人員加入。

1.2.1.2 管理職責(zé) （1）對(duì)全院護(hù)士壓瘡知識(shí)掌握狀況進(jìn)行調(diào)查，有針對(duì)性地舉辦壓瘡防治知識(shí)培訓(xùn)；（2）負(fù)責(zé)制訂難免壓瘡申報(bào)表，報(bào)護(hù)理部審批后下發(fā)；（3）組織對(duì)難免性壓瘡的確認(rèn)：科室經(jīng)申報(bào)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，并采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施后，仍然發(fā)生的少數(shù)難免性壓瘡，壓瘡防治專業(yè)護(hù)理小組本著實(shí)事求是的原則，在24h內(nèi)查看病人，確認(rèn)是否為難免性壓瘡，提出進(jìn)一步的防治措施。必要時(shí)拍下創(chuàng)面情況留取資料，積極主動(dòng)進(jìn)行壓瘡相關(guān)的教學(xué)和科研；（4）負(fù)責(zé)組織對(duì)科室申請(qǐng)的院內(nèi)、院外復(fù)雜難治性壓瘡進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，充分利用全院的護(hù)理人力資源及物力資源的優(yōu)勢(shì)，給予臨床科室可行性指導(dǎo)意見；（5）每周1～2次查看壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警病人，起到指導(dǎo)、監(jiān)督、促進(jìn)作用；（6）協(xié)助護(hù)理部積極推廣已得到證實(shí)的壓瘡護(hù)理方法，如壓瘡新型敷料的應(yīng)用等。

1.2.2 制定難免壓瘡申報(bào)與監(jiān)控流程

1.2.2.1 設(shè)計(jì)難免壓瘡申報(bào)表 難免壓瘡申報(bào)表包含患者的基本信息、難免壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（參照Braden評(píng)分表設(shè)計(jì)，包括營(yíng)養(yǎng)、感覺、潮濕、活動(dòng)情況、行動(dòng)能力、摩擦力和剪切力6 部分，評(píng)分6～12分提示高度危險(xiǎn)、13～14分為中度危險(xiǎn)、15～18分為輕度危險(xiǎn)）、帶入壓瘡發(fā)生情況、申報(bào)難免壓瘡的基本條件（因病情需要嚴(yán)格限制翻身，如生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭Ⅲ度、骨盆骨折、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷如腦卒中、腦部外傷、脊髓損傷、不明原因）、其他等。

1.2.2.2 制定難免壓瘡申報(bào)與監(jiān)控流程圖（圖1）

圖1 難免壓瘡申報(bào)與監(jiān)控流程

1.2.3 難免壓瘡監(jiān)控體系的管理

1.2.3.1 組織對(duì)難免壓瘡的知識(shí)培訓(xùn) 護(hù)理部組織以護(hù)士長(zhǎng)為中心的學(xué)習(xí)小組，學(xué)習(xí)難免壓瘡評(píng)估相關(guān)資料、評(píng)估申報(bào)流程及實(shí)施方法；護(hù)理部組織全院護(hù)士參加壓瘡護(hù)理案例分析討論會(huì)，以個(gè)案分析的方式使護(hù)士學(xué)習(xí)、掌握操作方法；派傷口／造口護(hù)理小組成員外出參加“傷口／造口護(hù)理學(xué)習(xí)班”，學(xué)習(xí)壓瘡護(hù)理的先進(jìn)理念及經(jīng)驗(yàn)，回院后向全院護(hù)士傳達(dá)；請(qǐng)?jiān)炜谥委煄焷碓哼M(jìn)行專題講座；壓瘡護(hù)理專業(yè)小組針對(duì)流程實(shí)施中的問題開設(shè)學(xué)習(xí)班，講解“難免壓瘡評(píng)估量表的正確使用”、“難免壓瘡申報(bào)審核的依據(jù)”、“整體觀念在難免壓瘡評(píng)估中的重要性”、“老年患者難免壓瘡階段性評(píng)估的重要性”等；壓瘡護(hù)理專業(yè)小組每次下病房鑒定、監(jiān)控難免壓瘡時(shí)，采取適時(shí)教育，反復(fù)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士進(jìn)行難免壓瘡評(píng)估及護(hù)理宣教，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行理論和實(shí)踐融合性指導(dǎo)，提高護(hù)士對(duì)難免壓瘡的識(shí)別和護(hù)理能力。

1.2.3.2 難免壓瘡監(jiān)控體系的管理 （1）患者入院或病情加重，責(zé)任護(hù)士要仔細(xì)評(píng)估患者全身情況，并根據(jù)難免壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否符合申報(bào)條件，如符合，則填寫難免壓瘡申報(bào)表一式2份，報(bào)護(hù)士長(zhǎng)；（2）護(hù)士長(zhǎng)8h內(nèi)和責(zé)任護(hù)士共同核實(shí)患者情況，制訂護(hù)理措施，每日晨中晚3次交接班檢查患者皮膚狀況，監(jiān)督護(hù)理措施落實(shí)，將1份申報(bào)表上交護(hù)理部審核，1份留存于病歷；（3）護(hù)理部接到申報(bào)表后24h內(nèi)派壓瘡護(hù)理專業(yè)小組實(shí)地審核，確認(rèn)是否符合難免壓瘡申報(bào)條件，并在2份申報(bào)表鑒定結(jié)果一欄注明。壓瘡護(hù)理專業(yè)小組根據(jù)實(shí)地觀察判斷壓瘡預(yù)防難度，并給予指導(dǎo)，科護(hù)士長(zhǎng)每天查看難免壓瘡申報(bào)患者皮膚狀況和護(hù)理措施落實(shí)情況；（4）壓瘡護(hù)理專業(yè)小組負(fù)責(zé)對(duì)該患者進(jìn)行階段性評(píng)估，根據(jù)患者的情況，適時(shí)給予護(hù)理指導(dǎo)；（5）階段性評(píng)估中如果患者病情好轉(zhuǎn)，已不符合難免壓瘡申報(bào)條件的，及時(shí)注銷難免壓瘡申報(bào)。如果患者發(fā)生了壓瘡，填寫壓瘡療效觀察表，并提出換藥指導(dǎo)意見；如果未發(fā)生壓瘡，維持原申報(bào)，繼續(xù)采取預(yù)防措施；（6）患者出院，責(zé)任護(hù)士填寫壓瘡最終發(fā)生結(jié)果，完成科室難免壓瘡申報(bào)表，壓瘡護(hù)理專業(yè)小組完成護(hù)理部難免壓瘡申報(bào)表后，分析總結(jié)存檔；（7）護(hù)理部每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上對(duì)難免壓瘡管理結(jié)果進(jìn)行分析通報(bào)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)。

1.2.3.3 制定與之配套的獎(jiǎng)懲制度 如病房有壓瘡高?；颊撸剖冶仨毤皶r(shí)按流程評(píng)估和申報(bào)。過去國(guó)內(nèi)的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的，而國(guó)外護(hù)理觀點(diǎn)［3］認(rèn)為，壓瘡是可以部分預(yù)防的，但不是全部。難免壓瘡經(jīng)積極護(hù)理后仍發(fā)生壓瘡，可不予追究責(zé)任，但漏報(bào)或發(fā)生壓瘡后再申報(bào)，將受到相應(yīng)的處罰；壓瘡高危患者皮膚護(hù)理實(shí)行班班床邊交接，如果不交接，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡、不及時(shí)處理和上報(bào)，也將受到相應(yīng)的處罰。這些制度的落實(shí)，逐漸使護(hù)理人員不折不扣執(zhí)行流程并養(yǎng)成工作習(xí)慣，確保流程中每個(gè)環(huán)節(jié)落實(shí)到位。

1.3 效果評(píng)定以構(gòu)建壓瘡監(jiān)控體系前難免壓瘡申報(bào)及發(fā)生情況為對(duì)照（2010年，申報(bào)方法：護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估難免壓瘡，填報(bào)1份難免壓瘡申報(bào)表交護(hù)理部，護(hù)理部實(shí)地審核并提出指導(dǎo)意見。評(píng)估病情時(shí)沒有量化的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，僅憑經(jīng)驗(yàn)評(píng)估），與構(gòu)建壓瘡監(jiān)控體系后（2011年）壓瘡的申報(bào)及發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和分析，計(jì)量資料以（ˉx±s）表示；多組間評(píng)分的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

構(gòu)建壓瘡監(jiān)控體系前的2010年，全年出院人數(shù)25 143人，申報(bào)難免壓瘡75例，有效申報(bào)58例，有效申報(bào)率（77.33%），發(fā)生難免壓瘡9例，難免壓瘡發(fā)生率（15.52%）；建立難免壓瘡監(jiān)控體系的2011年，全年出院人數(shù)27 648人，申報(bào)難免壓瘡128例，有效申報(bào)128例，有效申報(bào)率（100.00%），發(fā)生難免壓瘡1例，難免壓瘡發(fā)生率（1.02%），（表1）。

表1 構(gòu)建壓瘡監(jiān)控體系前后難免壓瘡申報(bào)及發(fā)生情況 例（%）

3 討論

3.1 提高了壓瘡有效申報(bào)率在以往醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量檢查與考核標(biāo)準(zhǔn)中，規(guī)定臨床患者壓瘡發(fā)生率為0，并與考核、經(jīng)濟(jì)掛鉤。臨床護(hù)理人員都有恐懼心理，甚至為了減輕責(zé)任，一旦發(fā)生壓瘡，護(hù)理人員瞞報(bào)、漏報(bào)，甚至不報(bào)，使管理者得不到準(zhǔn)確的消息。如果因?yàn)楣ぷ髫?zé)任心不強(qiáng)，交接班不嚴(yán)格，護(hù)理措施執(zhí)行不到位等因素導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，就要追究責(zé)任。而由于年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、并發(fā)癥多、病情危重、不允許翻身、強(qiáng)迫體位等危險(xiǎn)因素，使護(hù)理措施難以實(shí)施而導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，在護(hù)理質(zhì)控管理中，應(yīng)該按照不可避免發(fā)生的情況來對(duì)待。因此，構(gòu)建了壓瘡監(jiān)控體系后，調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員積極參與壓瘡管理的積極性，使壓瘡申報(bào)率有了明顯的提高。表1 顯示，2011年申報(bào)難免壓瘡人數(shù)是2010年的220.69%，且有效申報(bào)顯著高于2010年（P＜0.01）。

3.2 降低了壓瘡發(fā)生率表1顯示，構(gòu)建壓瘡監(jiān)控體系后，住院患者壓瘡發(fā)生率顯著降低（P＜0.01）。一方面，難免壓瘡申報(bào)監(jiān)控流程從評(píng)估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、高危壓瘡篩查、申報(bào)及監(jiān)控等方面提供了簡(jiǎn)單直觀、可操作性強(qiáng)的申報(bào)模式，使難免壓瘡護(hù)理程序化、規(guī)范化、制度化，護(hù)理人員預(yù)防壓瘡由被動(dòng)變主動(dòng)；另一方面，從護(hù)士長(zhǎng)、壓瘡護(hù)理專業(yè)小組到護(hù)理部的層層監(jiān)控，使臨床護(hù)士對(duì)容易發(fā)生壓瘡的患者給予了更多的重視和精心護(hù)理，從而有效地預(yù)防了壓瘡的發(fā)生。

3.3 使壓瘡管理更加科學(xué)化、規(guī)范化目前，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)量表對(duì)壓瘡進(jìn)行管理，如Norton量表、Braden量表等，對(duì)壓瘡的預(yù)警起到了很好的作用。但對(duì)于難免壓瘡的研究相對(duì)較少，以致現(xiàn)有的難免壓瘡評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)尚缺乏科學(xué)定量的依據(jù)，在此情況下，如果對(duì)難免壓瘡的評(píng)定只是通過護(hù)理部工作人員對(duì)難免壓瘡進(jìn)行評(píng)定，勢(shì)必造成評(píng)定時(shí)易受評(píng)定者的主觀因素影響。而由壓瘡管理小組進(jìn)行評(píng)定，雖也不可避免受上述因素干擾，但通過集體分析、討論后得出的結(jié)論，理論有據(jù)，具有較強(qiáng)的說服力。同時(shí)，我們對(duì)所有病例資料進(jìn)行了認(rèn)真總結(jié)，為今后進(jìn)一步的研究積累了素材。

3.4 為今后?？谱o(hù)士的培養(yǎng)選拔人才隨著專科護(hù)士培養(yǎng)機(jī)制的引入，我國(guó)也開始有了自己的專科護(hù)士培訓(xùn)及認(rèn)證體系，如ICU、社區(qū)護(hù)士、造瘺口師等，由于她們?cè)诟髯灶I(lǐng)域的出色表現(xiàn)，使護(hù)理管理者們逐步認(rèn)識(shí)到培養(yǎng)?？谱o(hù)士的必要性及重要性。我院通過加強(qiáng)對(duì)難免壓瘡的管理，提高了護(hù)理人員壓瘡的理論和實(shí)踐知識(shí)，為今后造口師的培養(yǎng)，奠定了選拔基礎(chǔ)。

［1］ 蔣琪霞，劉云.成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南［M］.南京：東南大學(xué)出版社，2009：7-9.

［2］ 楊潔，胡安瑜.建立難免褥瘡申報(bào)制度降低褥瘡發(fā)生率［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2001，16（1）：47-48.

［3］ 張世民.壓瘡研究新進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1995，14（5）：193-195.