鄒琳 韓惠芳 張華

（南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū)神經(jīng)外科，江蘇 常州213161）

伴隨全球經(jīng)濟的高速發(fā)展，顱腦外傷（Trau matic brain injury，TBI）越來越成為威脅人類健康的首要問題。TBI是導致年輕人（＜45 歲）死亡的首要因素［1］，也是導致人類殘疾的主要因素［2］，給患者及其家庭和社會都帶來沉重的經(jīng)濟和精神負擔。影響兒童重型TBI患者預后的因素很多，其中在重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）的治療時間對患兒的生理和心理狀態(tài)均具有重要影響，而傷后的營養(yǎng)支持也會影響兒童的整體預后。迄今為止，多種臨床營養(yǎng)支持方案在成人中進行了大量的實驗和臨床研究，但在兒童患者中的具體效果尚急需系統(tǒng)的研究證實。筆者從兒童重型TBI患者傷后營養(yǎng)支持出發(fā)，探討開始營養(yǎng)支持和達到完全熱量攝入的時間對兒童TBI患者ICU 的治療時間和最終預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2007年1月～2012年7月神經(jīng)外科ICU 住院治療的兒童TBI患者。其中，男性77例，女性32例；年齡8～18歲，平均（13±1.4）歲。均為重型閉合性TBI患者，入院時Glasgow 昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）為3～8分，平均（5±1）分（表1）。

表1 患者的一般資料

1.2 營養(yǎng)支持入ICU 后記錄患兒開始營養(yǎng)支持時間及達到完全熱量攝入狀態(tài)的時間。營養(yǎng)支持方式包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)方法：入院后即給予留置胃管，1d后開始管飼飲食。采用標準多聚體配方，按20～30ml／kg體重進食。管飼分為間斷輸注、持續(xù)輸注、間斷和持續(xù)輸注相結(jié)合三種。具體方式的選擇根據(jù)患兒的狀況、胃功能和容量綜合評估結(jié)果確定。當患兒意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)能經(jīng)口進食時，則與管飼營養(yǎng)結(jié)合起來：即夜晚管飼10～12h，白天經(jīng)口進食。腸外營養(yǎng)：無法腸內(nèi)營養(yǎng)或僅腸內(nèi)營養(yǎng)支持不足以維持患兒采取腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)結(jié)合方式。經(jīng)外周靜脈輸入10%葡萄糖液，速度由3～4g／（kg·d）開始；氨 基 酸 由0.5g／（kg·d）開 始，逐 漸 增 至2.5g／（kg·d），脂肪乳劑由0.5g／（kg·d）逐漸增至2.5～3g／（kg·d），同時還用維生素，定期加入微量元素。本組根據(jù)2008 年美國飲食營養(yǎng)協(xié)會發(fā)布的指南［3］評定患兒熱量的給予標準和達到完全熱量攝入狀態(tài)的標準。

1.3 預后評估采用改良兒童腦功能分級量表（Pediatric Cerebral Performance Category，PCPC）［4］，在患者出院時評估預后。將預后分為三個等級：正常、殘疾（輕度、中度、重度）和昏迷或死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。采用非參數(shù)Spearman’s rho檢驗開始營養(yǎng)支持和達到完全熱量攝入的時間與在ICU 治療時間的相關性和相關系數(shù)。Kruskal-Wallis秩和檢驗分析營養(yǎng)支持和所有病例患兒預后的相關性，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

本組109例患者中，19例在開始營養(yǎng)支持前即死亡，不納入最終統(tǒng)計分析。余90例患者均予以營養(yǎng)支持，其中，腸內(nèi)營養(yǎng)83例（92.3%），腸外營養(yǎng)3例（3.3%），腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)4例（4.4%）。出院時PCPC 分 級 正 常52 例（57.8%），殘 疾30 例（33.3%），昏迷／死亡8例（8.9%）。

2.1 開始營養(yǎng)支持天數(shù)、完全達到熱量攝入天數(shù)與ICU 治療時間相關性最后入選的90 例患者入ICU 后開始營養(yǎng)支持時間平均為（1.49±0.82）d；達到完全熱量攝入時間（3.39±0.71）d，ICU 治 療 時 間（2.09±1.01）d，經(jīng)Spearman’s rho檢驗，開始營養(yǎng)支持天數(shù)與ICU治療時間呈正性相關（r＝0.49，P＜0.01）。達到完全熱量攝入天數(shù)與ICU 治療天數(shù)呈正性相關（r＝0.576，P＜0.01）。

2.2 開始營養(yǎng)支持天數(shù)、達到完全熱量攝入天數(shù)與預后的相關性根據(jù)出院時PCPC 評估結(jié)果，將所入選病例分為正常、殘疾、昏迷或死亡三組，將達到完全熱量攝入的89例患者行Kruskal-Wallis秩和檢驗分析。結(jié)果顯示：開始營養(yǎng)支持時間越長，患者預后越差（P＜0.05）；達到完全熱量攝入天數(shù)越長，患者預后越差（P＜0.01）（表2）。

表2 不同PCPC結(jié)果者開始營養(yǎng)支持時間和達到完全熱量攝入時間（d，±s）

表2 不同PCPC結(jié)果者開始營養(yǎng)支持時間和達到完全熱量攝入時間（d，±s）

3 討論

影響TBI患者的因素很多，包括原發(fā)性腦損傷的嚴重程度、是否合并其它臟器損傷、早期干預治療的方式、有無并發(fā)癥等。其中營養(yǎng)支持對TBI患者的預后影響，越來越受到臨床醫(yī)師的重視，神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科都有腸內(nèi)營養(yǎng)相應的專家共識，來規(guī)范神經(jīng)重癥患者的營養(yǎng)支持。

3.1 早期營養(yǎng)支持對兒童重型TBI的影響兒童TBI患者，受傷后應激、失血、手術等因素的影響，加上自身機體發(fā)育和代謝方面的特殊性，在傷后早期表現(xiàn)出高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗激增，尤其是蛋白質(zhì)高分解代謝常處于負氮平衡狀態(tài)。因此，營養(yǎng)支持在傷后的治療和護理方面顯得更加重要，足夠的營養(yǎng)支持對兒童嚴重疾患康復中的重要性已被許多研究證實［5-6］，但何時開始營養(yǎng)支持以及營養(yǎng)吸收與預后的相關性仍有待研究。Hrtl等［7］指出，成人重型TBI患者早期行營養(yǎng)支持可顯著降低死亡率，但兒童重型TBI患者早期營養(yǎng)支持的重要性仍無相關研究。

本組研究結(jié)果提示：越早開始營養(yǎng)支持和達到完全熱量攝入，兒童重型TBI患者在ICU 住院時間越短，預后也越好。因此，應重視兒童重型TBI患者的早期營養(yǎng)支持，并盡可能采用腸內(nèi)和腸外的營養(yǎng)支持方法，以使患者盡早達到完全熱量的攝入。

3.2 準確評估兒童重型TBI者的熱量需求才能進行有效的營養(yǎng)支持對于兒童重型TBI患者來說，開始營養(yǎng)支持和達到完全熱量攝入的時間影響因素眾多，包括對患兒熱量需求的估量錯誤、原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的差異、是否合并其它創(chuàng)傷、有無手術創(chuàng)傷影響、是否存在并發(fā)癥和基礎疾患等［8-9］。其中，傷后高熱的存在，是增加患兒能量代謝消耗和增加營養(yǎng)支持不足的常見因素之一。因此，盡早排除干擾因素，給予患兒熱量需求的準確評估、盡早恢復患者胃腸道的正常功能和盡可能早期開始適量的營養(yǎng)支持，對于兒童重型TBI的并發(fā)癥預防和改善都具有重要意義。

在神經(jīng)外科ICU 的日常工作中，應對兒童重型TBI患者的營養(yǎng)攝入予以足夠重視。動態(tài)評估患者體重的變化、熱量需求以及體內(nèi)液體平衡，才可能有效監(jiān)測患兒的營養(yǎng)狀況，并及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。在予腸內(nèi)營養(yǎng)時，需密切注意胃內(nèi)食物殘存量，減少胃內(nèi)食物殘存量，可有效避免誤吸引起墜積性肺炎或窒息，也有助于盡快達到完全熱量攝入狀態(tài)。本組無返流和誤吸引起肺炎或窒息的病例發(fā)生。

3.3 營養(yǎng)方式的選擇和并發(fā)癥的預防在兒童重型TBI的早期，因為胃腸道功能受到創(chuàng)傷應激的影響，胃腸道的蠕動和吸收功能都會有程度不同的減弱。在傷后的早期階段，單純腸內(nèi)營養(yǎng)有時受到限制或不足以提供機體的營養(yǎng)量。此種狀態(tài)下，需要根據(jù)患兒能量需求的結(jié)果，確定早期聯(lián)合腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持的方案。在胃腸功能得到恢復的過程中，逐步根據(jù)患兒的個體狀態(tài)，采用營養(yǎng)過渡方式：全胃腸外營養(yǎng)→胃腸外營養(yǎng)加管飼腸內(nèi)營養(yǎng)→管飼腸內(nèi)營養(yǎng)→管飼腸內(nèi)營養(yǎng)加經(jīng)口攝食，并最終過渡為正常的經(jīng)口攝食。本研究組中，有4例患者予以腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)聯(lián)合方式，最終均過渡到經(jīng)口正常飲食。

重型TBI患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)，都是以鼻飼為主要方式，常見的鼻飼并發(fā)癥如胃腸道癥狀、代謝并發(fā)癥和機械性并發(fā)癥［10-11］，可能影響早期營養(yǎng)支持的療效。仔細觀察常見并發(fā)癥的原因，并采取有效的預防和護理措施，有助于縮短患兒達到完全熱量攝入時間，并促進神經(jīng)狀態(tài)的早期改善和獲得良好的預后。

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