劉曉虹 李麗萍 楊芳

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200433；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海201203；3.杭州師范大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州310026）

應(yīng) 激

半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，應(yīng)激被視為連接心理社會(huì)因素和健康與疾病之間的中介概念而備受關(guān)注。近年來(lái)，應(yīng)激作為多學(xué)科關(guān)注的研究課題，正在被各領(lǐng)域的專業(yè)學(xué)者不斷修正、充實(shí)和發(fā)展。從護(hù)理心理學(xué)角度看，能認(rèn)識(shí)存在于本專業(yè)領(lǐng)域范圍的應(yīng)激，掌握干預(yù)相關(guān)應(yīng)激的應(yīng)對(duì)技術(shù)，無(wú)疑對(duì)從根本上提高整體護(hù)理績(jī)效、促進(jìn)患者身心康復(fù)具有重要的理論價(jià)值和實(shí)踐指導(dǎo)意義。

1 應(yīng)激和應(yīng)激源

1.1 應(yīng)激的定義應(yīng)激一詞源自英文stress，意為“緊迫、逆境反應(yīng)、緊張、壓力、應(yīng)力”。

加拿大病理生理學(xué)家塞里（Selye H.）1936 年首先提出應(yīng)激（stress）概念。塞里通過(guò)對(duì)患者的觀察發(fā)現(xiàn)，許多處于不同疾病狀態(tài)的個(gè)體，均出現(xiàn)食欲減退、體重下降、無(wú)力、萎靡不振等全身不適和病態(tài)表現(xiàn)。塞里還以大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，處于失血、感染、中毒等有害刺激作用以及其他緊急狀態(tài)下的個(gè)體，都可出現(xiàn)腎上腺增大和顏色變深，胸腺、脾及淋巴結(jié)縮小，以及胃腸道潰瘍、出血等現(xiàn)象。塞里認(rèn)為，每種疾病或有害刺激均有此類相同、特征性、涉及全身的生理生化反應(yīng)過(guò)程。塞里的應(yīng)激概念是從醫(yī)學(xué)或病理生理學(xué)角度提出的，他因受專業(yè)領(lǐng)域限制，忽略了應(yīng)激的心理成分。

20世紀(jì)60年代Mason J.W.經(jīng)研究證明，塞里提出的所有應(yīng)激源其實(shí)都包括不同程度的情緒反應(yīng)、不適或疼痛等心理成分。拉扎勒斯（Lazarus R.）等也在同期提出認(rèn)知評(píng)價(jià)在應(yīng)激中的重要性。塞里應(yīng)激理論的積極意義在于，他率先從現(xiàn)代病因?qū)W認(rèn)識(shí)中體現(xiàn)系統(tǒng)論思想，為其后的應(yīng)激理論研究開(kāi)創(chuàng)了先河，之后的許多應(yīng)激研究均為其基礎(chǔ)上的修正和發(fā)展。

國(guó)內(nèi)目前采用的定義：應(yīng)激是個(gè)體“察覺(jué)”各種刺激對(duì)其生理、心理和社會(huì)造成威脅時(shí)的系統(tǒng)反應(yīng)過(guò)程，所引起的反應(yīng)可以是適應(yīng)或適應(yīng)不良。該定義把應(yīng)激看作一個(gè)連續(xù)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，認(rèn)為應(yīng)激是一種刺激物與機(jī)體互相作用的反應(yīng)過(guò)程。

1.2 現(xiàn)代應(yīng)激概念的發(fā)展20世紀(jì)以來(lái)，通過(guò)對(duì)塞里應(yīng)激學(xué)說(shuō)的不斷修正和補(bǔ)充，不同學(xué)科、專業(yè)提出多種應(yīng)激學(xué)說(shuō)，但都不能完整解釋?xiě)?yīng)激問(wèn)題的本質(zhì)。但相關(guān)理論提供的關(guān)于應(yīng)激不同維度的認(rèn)知信息，卻有助于現(xiàn)代應(yīng)激概念的建立與完善。

1.2.1 研究路徑 可歸納為以下三個(gè)路徑。

1.2.1.1 應(yīng)激是引起機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的刺激物

即把應(yīng)激作為自變量，重點(diǎn)探討各種有害刺激物的性質(zhì)和特征。

1.2.1.2 應(yīng)激是機(jī)體對(duì)有害刺激的反應(yīng) 即將應(yīng)激作為因變量加以探討，其研究重點(diǎn)在有機(jī)體對(duì)刺激物的反應(yīng)方面。心理學(xué)家的應(yīng)激研究不僅注意有機(jī)體生理性反應(yīng)，更重視心理和行為反應(yīng)，以及心身反應(yīng)之間的相互影響。

1.2.1.3 應(yīng)激是應(yīng)激源和應(yīng)激反應(yīng)間的中介變量

即研究調(diào)節(jié)應(yīng)激源與應(yīng)激反應(yīng)間相聯(lián)系的中介因素，包括個(gè)體認(rèn)知評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持、個(gè)性特征等，其中認(rèn)知評(píng)價(jià)被視為應(yīng)激的最主要因素。

1.2.2 心理應(yīng)激（mental stress） 指?jìng)€(gè)體認(rèn)識(shí)到需求與滿足需求的能力不平衡時(shí)，傾向于通過(guò)整體心理和生理反應(yīng)表現(xiàn)出來(lái)的多因素作用的適應(yīng)過(guò)程。隨著應(yīng)激研究的深入，應(yīng)激反應(yīng)中間各變量的關(guān)系也逐步清晰，有學(xué)者即提出心理應(yīng)激的概念。該定義強(qiáng)調(diào)應(yīng)激是個(gè)體對(duì)環(huán)境威脅和挑戰(zhàn)的一種適應(yīng)和應(yīng)對(duì)“過(guò)程”，其結(jié)果可以是適應(yīng)或不適應(yīng)；應(yīng)激源可以是生物、心理、社會(huì)或文化的；應(yīng)激反應(yīng)可以是生理、心理或行為的；應(yīng)激過(guò)程受個(gè)體多種內(nèi)外因素影響；認(rèn)知評(píng)價(jià)在應(yīng)激作用過(guò)程中始終起關(guān)鍵性作用。

綜上所述，最新研究認(rèn)為，“現(xiàn)代應(yīng)激理論”不同于“塞里應(yīng)激理論”的兩個(gè)要點(diǎn)：（1）應(yīng)激反應(yīng)包括特異性應(yīng)激源引起的機(jī)體特異性和（或）非特異性反應(yīng)（已在多種不同應(yīng)激模型中證明神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)環(huán)路、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)、行為表現(xiàn)、易患疾病等存在特異性）；（2）機(jī)體在高、低不同水平的穩(wěn)態(tài)下不產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，只有當(dāng)機(jī)體感知非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷（allostatic load）時(shí)，才產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。

1.2.3 應(yīng)激的意義 可從積極和消極兩方面解讀。

1.2.3.1 應(yīng)激的積極意義 （1）適度應(yīng)激是維持正常身心功能的必要條件；（2）適度應(yīng)激為機(jī)體提高生存適應(yīng)能力提供可能；（3）適度應(yīng)激使機(jī)體處于一定張力的準(zhǔn)備狀態(tài)，利于機(jī)體遭遇突發(fā)事件時(shí)迅速動(dòng)員自身潛能。

1.2.3.2 應(yīng)激的消極意義 指長(zhǎng)期、超過(guò)機(jī)體應(yīng)對(duì)能力、可損害機(jī)體健康的應(yīng)激：（1）應(yīng)激可致機(jī)體的生理心理反應(yīng)及其疾病癥狀和體征；（2）應(yīng)激可加重已有疾病癥狀或使疾病復(fù)發(fā)；（3）應(yīng)激可增加機(jī)體易感性，使其他致病因素乘虛而入，導(dǎo)致機(jī)體患病。

1.3 應(yīng)激源 應(yīng)激源（stressor）指能引起個(gè)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的各種因素。人在自然界生存，又在社會(huì)環(huán)境中活動(dòng)，無(wú)數(shù)自然或社會(huì)的變化，其中包括個(gè)體生理和心理的變化，均可作為應(yīng)激源導(dǎo)致應(yīng)激。一般將應(yīng)激源分為軀體性應(yīng)激源、心理性應(yīng)激源、社會(huì)性應(yīng)激源和文化性應(yīng)激源。

1.3.1 軀體性應(yīng)激源 指直接作用于軀體而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的刺激，包括理化因素、生物學(xué)因素，如高低溫度、濕度、噪聲、毒物、振動(dòng)、微生物和疾病等。

1.3.2 心理性應(yīng)激源 指各種心理沖突和挫折情境、人際關(guān)系緊張、焦慮、恐懼、抑郁等多種消極情緒以及不切實(shí)際的兇事預(yù)感等。心理性應(yīng)激源中，挫折和心理沖突是最重要的兩種。

1.3.3 文化性應(yīng)激源 指?jìng)€(gè)體從其熟悉的生活方式、語(yǔ)言環(huán)境、風(fēng)俗習(xí)慣的環(huán)境，遷移到陌生環(huán)境中所面臨的各種文化沖突和挑戰(zhàn)，如遷居異國(guó)他鄉(xiāng)。文化性應(yīng)激對(duì)個(gè)體健康的影響往往持久而深刻。

1.3.4 社會(huì)性應(yīng)激源 此乃最廣泛的應(yīng)激源，又可分為兩類。（1）大事件：指各種自然災(zāi)害和社會(huì)動(dòng)蕩，如戰(zhàn)爭(zhēng)、動(dòng)亂、天災(zāi)人禍、重大政治經(jīng)濟(jì)制度變革；（2）生活事件（life events）：指日常生活中經(jīng)常面臨的各種問(wèn)題，是造成心理應(yīng)激并可損害個(gè)體健康的重要應(yīng)激源。目前，心理應(yīng)激研究領(lǐng)域?qū)⑸钍录鳛樽钪匾膽?yīng)激源加以研究，許多醫(yī)學(xué)心理學(xué)文獻(xiàn)將生活事件與社會(huì)性應(yīng)激源視作同義詞。

美國(guó)學(xué)者Holmes和Rahe在其所編的“社會(huì)再適應(yīng)等級(jí)量表（social readjustment rating scale，SRRS）”中匯集了對(duì)人們影響較大的43項(xiàng)生活事件條目，以生活變化單位（life changeunits，LCU）的大小表示每項(xiàng)生活事件對(duì)個(gè)體影響的嚴(yán)重程度（表1）。他們經(jīng)大量調(diào)查發(fā)現(xiàn)，若某個(gè)體一年中的LCU累積得分不足150，來(lái)年可能健康安泰；若LCU 累積得分在150～300，來(lái)年患病的可能性為50%，若LCU 累積得分大于300，來(lái)年患病的可能性則高達(dá)70%。但此分析有一定的片面性和絕對(duì)化，應(yīng)用時(shí)還應(yīng)考慮個(gè)體的生理和心理素質(zhì)對(duì)其健康的影響。況且Holmes和Rahe匯集的43項(xiàng)生活事件，只是社會(huì)性應(yīng)激源的一部分。其實(shí)生活中每一件事，諸如遺失鑰匙、賬單越堆越高、不斷被匿名電話騷擾、沒(méi)有足夠的閑暇時(shí)間、匆忙趕路時(shí)鞋帶卻繃斷等生活瑣事都可影響人們的心情，故用“微應(yīng)激源”或“日常困擾”來(lái)表述人們頻繁遭遇的日常生活瑣事。微應(yīng)激源雖遠(yuǎn)不及災(zāi)難性應(yīng)激那般突如其來(lái)、強(qiáng)烈震撼，但卻具持久性，猶如肉中之刺?？缥幕芯孔C實(shí)，若將微應(yīng)激源與離婚或喪偶等生活中較大變遷相比，微應(yīng)激源與疾病的關(guān)系還大于生活變遷與疾病的關(guān)系。

表1 社會(huì)再適應(yīng)等級(jí)量表